De nouvelles directives pour le diagnostic de la sclérose en plaques ont été publiées, actualisant les critères de McDonald de 2017. Ces révisions de 2024, officiellement publiées dans le Lancet Neurology en octobre 2025, intègrent des avancées dans les biomarqueurs et la compréhension de la maladie pour permettre un diagnostic plus rapide et plus précis. Elles unifient l'approche diagnostique pour toutes les formes de la maladie, qu'elles soient rémittentes ou progressives, et pour tous les âges, en tenant compte des variations mondiales de prévalence et des défis d'accès aux outils diagnostiques. Les principes fondamentaux soulignent l'applicabilité mondiale des critères et le rôle essentiel des examens paracliniques, comme l'imagerie par résonance magnétique, pour confirmer le diagnostic, tout en maintenant l'importance de l'histoire clinique et de l'examen neurologique.
Principes fondamentaux des critères 2024
Les nouveaux critères reposent sur le principe d'une applicabilité mondiale. L'histoire clinique et l'examen neurologique demeurent fondamentaux, mais les examens paracliniques, notamment l'imagerie par résonance magnétique du cerveau et de la moelle épinière, sont désormais considérés comme essentiels pour corroborer le diagnostic.
Le nerf optique comme cinquième localisation anatomique
L'une des innovations majeures des critères 2024 concerne la reconnaissance du nerf optique comme cinquième site anatomique pour démontrer la dissémination spatiale. Cette décision s'appuie sur des données montrant qu'environ 25 % des personnes atteintes de sclérose en plaques présentent une névrite optique comme manifestation initiale, et que la plupart des patients montrent une atteinte du nerf optique lors d'examens post-mortem.
L'atteinte du nerf optique peut être établie par trois modalités complémentaires : la tomographie par cohérence optique (OCT), les potentiels évoqués visuels et l’IRM. L'ajout du nerf optique augmente la sensibilité diagnostique sans compromettre la spécificité.
Les nouveaux critères de dissémination spatiale
• La dissémination spatiale (DIS) est satisfaite lorsque deux des cinq régions (c'est-à-dire, le nerf optique, intracortical ou juxtacortical, périventriculaire, infratentoriel et la moelle épinière) présentent des lésions typiques, que ces lésions soient symptomatiques ou non.
• Chez les patients atteints d'une maladie progressive, deux lésions de la moelle épinière suffisent à établir la DIS.
• 4 ou 5 lésions de DIS : Chez les patients présentant des tableaux cliniques typiques, la présence de lésions typiques dans au moins quatre localisations anatomiques est suffisante pour diagnostiquer la sclérose en plaques (sans nécessiter de critère de dissémination temporelle, ou DIT).
• 2 ou 3 lésions de DIS : Chez les patients présentant des tableaux cliniques typiques et une dissémination dans l'espace (2 ou 3 régions anatomiques), la présence de 6 lésions avec signe de la veine centrale (select 6), un LCR positif ou une DIT sont suffisants pour le diagnostic.
• 1 lésion de DIS : Chez les patients présentant des tableaux cliniques typiques et des lésions typiques dans une seule région :
- au moins 6 lésions avec signe de veine centrale positif OU la présence d'une ou plusieurs lésions avec anneau paramagnétique ;
- ET une DIT OU une positivité du LCR sont suffisants pour diagnostiquer la sclérose en plaques.
La dissémination temporelle n'est plus obligatoire
Les critères de 2017 incluaient déjà les bandes oligoclonales du liquide céphalo-rachidien comme substitut à la dissémination temporelle. Les révisions 2024 élargissent cette approche en reconnaissant que le diagnostic peut être établi sans preuve de dissémination temporelle si d'autres éléments sont présents, comme une dissémination spatiale solide (4 territoires atteints) ou des marqueurs biologiques positifs. Cette évolution permet d'accélérer le diagnostic et le traitement tout en maintenant une haute spécificité.
Nouveaux biomarqueurs diagnostiques
Le signe de la veine centrale
Le signe de la veine centrale augmente la spécificité diagnostique en différenciant la sclérose en plaques des pathologies vasculaires ou d'autres affections inflammatoires du système nerveux central.
La méthode recommandée utilise la règle select 6, considérée comme positive lorsque six lésions de substance blanche ou plus présentent un signe de la veine centrale. Si moins de dix lésions sont détectées, le nombre de lésions positives doit être majoritaire. Certaines études montrent que la combinaison du signe de la veine centrale et des bandes oligoclonales approche une valeur prédictive positive de 100 %.
Les lésions à bordure paramagnétique
Les lésions chroniques actives de sclérose en plaques se caractérisent par un noyau inactif entouré de microglie activée riche en fer. Les images sensibles à la susceptibilité magnétique (images de phase) peuvent identifier ces lésions à bordure paramagnétique, présentes dans de nombreux cas même aux stades précoces de la maladie. Une revue systématique et méta-analyse récente a trouvé que la spécificité composite des lésions à bordure paramagnétique pour le diagnostic de sclérose en plaques était de 98 %, avec une sensibilité variant de 10 à 92,3 %.
Les chaînes légères kappa libres
Les chaînes légères kappa libres sont apparues comme biomarqueur diagnostique alternatif aux bandes oligoclonales, plus facilement accessible.
Intégration du syndrome radiologiquement isolé
Le syndrome radiologiquement isolé se caractérise par la découverte fortuite à l'imagerie par résonance magnétique de lésions hyperintenses en T2 dans la substance blanche du système nerveux central, selon un schéma typique de sclérose en plaques, mais en l'absence de symptômes cliniques évocateurs de démyélinisation inflammatoire.
Les études observationnelles montrent que légèrement plus de la moitié des individus développeront des symptômes cliniques dans les dix années suivant le diagnostic. Les facteurs de risque incluent un âge plus jeune, des lésions infratentorielles ou médullaires, des lésions rehaussées par le gadolinium, des bandes oligoclonales ou des potentiels évoqués visuels altérés compatibles avec une démyélinisation.
Les individus présentant un syndrome radiologiquement isolé doivent avoir des lésions IRM dans au moins deux localisations anatomiques et au moins une caractéristique supplémentaire parmi la dissémination temporelle, un liquide céphalo-rachidien positif ou au moins 6 lésions avec signe de la veine centrale pour être diagnostiqués avec une sclérose en plaques.
Unification des critères pédiatriques et adultes
Un seul cadre diagnostique s'applique désormais à la sclérose en plaques d'apparition pédiatrique et adulte.
Des précautions particulières s'appliquent aux diagnostics différentiels chez les enfants et adolescents présentant des syndromes démyélinisants acquis. Le signe de la veine centrale ne devrait être considéré que lorsque 50 % ou plus des lésions présentent ce signe.
Les critères de diagnostic de sclérose en plaques doivent être appliqués avec prudence chez les enfants en raison du risque d'erreur diagnostique. Ces critères ne doivent pas être appliqués aux enfants présentant une encéphalomyélite aiguë disséminée, car cette présentation peut nécessiter un bilan complémentaire pour le diagnostic différentiel.
Le test des anticorps anti-glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline par technique de cellules vivantes ou fixées est fortement recommandé chez tous les enfants de moins de douze ans présentant un événement démyélinisant incident du système nerveux central. Chez les personnes âgées de douze ans ou plus, ce test est recommandé dans les présentations avec des symptômes non spécifiques de sclérose en plaques ou évocateurs de maladie associée aux anticorps anti-glycoprotéine oligodendrocytaire de la myéline.
Unification des formes récurrentes et progressives
Un seul cadre de critères diagnostiques s'applique désormais à la sclérose en plaques d'apparition récurrente et progressive, incluant les cinq localisations anatomiques et les outils paracliniques supplémentaires. Dans la sclérose en plaques progressive, la présence d'une deuxième lésion de moelle épinière peut se substituer à une localisation anatomique cérébrale supplémentaire. Une progression clinique sur au moins douze mois est requise pour la sclérose en plaques progressive primaire.
Diagnostic chez les personnes âgées et avec comorbidités
Des tests supplémentaires pour le diagnostic de sclérose en plaques sont fortement recommandés chez les individus âgés de cinquante ans ou plus ou présentant des facteurs de risque vasculaire. Ces résultats de tests peuvent inclure une ou plusieurs lésions de moelle épinière, un liquide céphalo-rachidien positif ou au moins 6 lésions avec un signe de la veine centrale positif.
• L'intégration du nerf optique comme cinquième localisation anatomique, l'utilisation de biomarqueurs avancés comme le signe de la veine centrale et les lésions à bordure paramagnétique, ainsi que l'unification des critères pour toutes les formes cliniques et tous les âges, témoignent d'une compréhension plus approfondie de la sclérose en plaques.
• Ces révisions devraient permettre d'améliorer les résultats cliniques à long terme des personnes atteintes de sclérose en plaques dans le monde entier, en facilitant une initiation plus rapide des traitements modificateurs de la maladie.
Montalban X, Lebrun-Frénay C, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24:850-865.