Les hernies incisionnelles (éventration) ventrales constituent une complication postopératoire fréquente, touchant jusqu'à 15 % des interventions abdominales. Leur prévalence augmente avec le vieillissement de la population, l'obésité et le nombre croissant de chirurgies. La hernie ventrale complexe se définit désormais comme une hernie si volumineuse qu'une simple fermeture est impossible sans un risque inacceptable de récidive ou de complications. Les taux de récidive à 5 ans restent élevés, proche de 25 %. La réparation des hernies ventrales complexes est devenue une sous-spécialité chirurgicale nécessitant une approche multidisciplinaire. Bien que le scanner préopératoire soit un outil de planification indispensable, les rapports radiologiques manquent souvent de données métriques spécifiques attendues par les chirurgiens.
Principes de la chirurgie des éventrations complexes
L'objectif chirurgical principal est une fermeture sans tension, condition nécessaire pour réduire les récidives. Une réparation répétée présente un défi chirurgical bien plus grand et des taux d'échec croissants. La technique de Rives-Stoppa constitue la base de la réparation, mais des techniques de libération myofasciale plus avancées sont parfois requises pour les très larges hernies.
L'optimisation préopératoire vise à réduire les complications par la perte de poids, l'arrêt du tabac et le contrôle glycémique. Pour les cas les plus sévères, deux interventions invasives peuvent être nécessaires :
1. Injection de toxine botulique A : Administrée 2 à 4 semaines avant l'opération, elle paralyse temporairement les muscles latéraux, facilitant leur étirement vers la ligne médiane.
2. Pneumopéritoine progressif préopératoire : Consiste à insuffler quotidiennement 500 à 1000 cc de gaz via un cathéter placé dans la cavité péritonéale pendant deux semaines pour étirer le compartiment myofascial.
La technique de Rives-Stoppa permet une avancée fasciale de 5 cm vers la ligne médiane. Si cela ne suffit pas, les chirurgiens spécialisés recourent à la séparation des composants (antérieurs ou postérieurs), permettant une avancée fasciale allant jusqu'à 20 cm au niveau de la taille.
Le rôle du radiologue
Le scanner sans injection de l'abdomen et du bassin est l'examen de référence. L'utilisation d'un produit de contraste est préconisée uniquement lorsque la hernie se présente avec des complications aiguës, afin d'évaluer les signes d'ischémie ou d'étranglement.
L'échographie est utile pour des mesures ciblées mais limitée pour une vue d'ensemble, tandis que l'IRM est rarement utilisée en première intention. Le radiologue doit fournir des métriques quantitatives pour guider la décision chirurgicale, car il n'existe pas d'algorithme de gestion standardisé.
Localisation de la déhiscence
La classification de la société Européenne de hernie divise les hernies de la ligne médiane en cinq zones (M1 à M5). En pratique, il est plus utile pour le chirurgien de connaître la distance entre la hernie et les repères osseux fixes que sont le processus xiphoïde et les tubercules pubiens.
Taille de la hernie et hernies supplémentaires
Pour une hernie unique, la longueur, la largeur et la surface doivent être mesurées. Une largeur supérieure à 10 cm ou une surface supérieure à 164 cm² indique souvent la nécessité d'une séparation des composants. En présence de défauts multiples, il faut fournir une mesure globale couvrant l'ensemble des hernies, car une seule prothèse couvrira généralement tout le défect.
Perte de droit de cité
La "perte de droit de cité" survient lorsqu'une grande partie du contenu abdominal réside dans le sac herniaire. Le radiologue doit calculer le volume du sac herniaire en pourcentage du volume péritonéal total. Une proportion supérieure à 20-25 % suggère la nécessité de techniques chirurgicales avancées. Le calcul peut être approché en utilisant la formule du volume d'une ellipsoïde sur les trois axes.
Ratio du défaut des muscles droits
Ce ratio compare la largeur combinée des muscles droits à la largeur du défaut herniaire. Un ratio inférieur à 2 indique que les muscles sont étroits par rapport au défaut, rendant probable la nécessité d'une chirurgie de séparation des composants.
Qualité musculaire
L'atrophie et la rétraction musculaires compliquent la réparation. Bien que la mesure précise de la sarcopénie soit complexe, une évaluation subjective (bonne, modérée, médiocre) de la qualité des muscles droits et latéraux, basée sur leur volume et l'infiltration graisseuse, est recommandée. La présence d'un diastasis des muscles droits (écartement sans hernie) doit également être signalée.
Graisse corporelle
Le volume de graisse viscérale et l'épaisseur de la graisse sous-cutanée sont des indicateurs de risque plus pertinents que l'indice de masse corporelle. La graisse viscérale est corrélée aux récidives, tandis que la graisse sous-cutanée est liée aux complications postopératoires.
Contenu
L'identification des organes présents dans le sac herniaire permet au chirurgien d'anticiper les difficultés de dissection.
Adhérences
Les hernies ventrales étant souvent des complications postopératoires, les adhérences sont fréquentes. Au scanner, elles se manifestent par une perte du plan graisseux entre l'intestin et la paroi, ou par des anses intestinales fixées contre la paroi abdominale sur des examens successifs. L'IRM avec séquences cinétiques est très sensible pour détecter ces adhérences.
Fistule
Le contact direct entre l'intestin et une prothèse peut provoquer des micro-érosions et des fistules entéro-cutanées. Ces complications se traduisent par une inflammation de la graisse sous-cutanée, un trajet rehaussé après injection ou une collection contenant du gaz.
Réparation chirurgicale antérieure
La présence d'une prothèse (filet) et son plan d'insertion doivent être précisés. Les prothèses peuvent être difficiles à visualiser si elles ne sont pas fixées par des agrafes métalliques. La terminologie internationale des plans de la paroi abdominale doit être utilisée pour décrire la position de la prothèse (ex : rétro-musculaire, pré-péritonéale). L'atrophie des muscles latéraux peut indiquer une précédente chirurgie de séparation des composants.
Autres facteurs de risque
Le radiologue doit rechercher des signes de comorbidités influençant la cicatrisation, tels que définis par le groupe de travail sur les hernies ventrales (classification de Kanters modifiée). Cela inclut des éléments visibles au scanner comme des signes de BPCO ou une stomie.
• L'intégration de ces métriques spécifiques dans les rapports radiologiques quotidiens permet d'optimiser le parcours de soins, d'orienter les cas complexes vers des centres spécialisés et de réduire les taux d'échec chirurgical.
Layton B, Lamb R, et al. CT of complex ventral hernias: a guide to reporting. Clin Radiol. 2025.
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