L'imagerie de "mismatch" est devenue un pilier dans l'évaluation des accidents vasculaires cérébraux, révolutionnant la sélection des patients pour les traitements de reperfusion. En mettant en évidence les zones de tissu cérébral encore sauvable, elle offre une fenêtre d'opportunité thérapeutique cruciale. Cependant, la multiplicité des techniques et des terminologies peut prêter à confusion. Cet article, publié dans la revue Neuroradiology, propose une clarification pédagogique de ces concepts, de leur base physiopathologique à leur pertinence clinique, pour uniformiser les pratiques.
L'imagerie du mismatch est un concept clé en neuroradiologie qui identifie les discordances entre différentes séquences en imagerie. Cette approche aide les médecins à prendre des décisions cruciales, notamment pour déterminer si un patient atteint d'un AVC peut bénéficier d'un traitement par thrombolyse ou thrombectomie. Cependant, la diversité des techniques et des terminologies de mismatch peut entraîner une certaine confusion. Cet article vise à clarifier ces concepts d'un point de vue pratique et pédagogique.
Bien que fondamentale, l'utilisation du mismatch se heurte à des limites. La qualité des images peut varier, les logiciels d'analyse donnent parfois des résultats différents et les seuils définissant une discordance ne sont pas encore standardisés.
Le mismatch cœur/pénombre en scanner de perfusion
Ce concept est le plus connu et repose sur le scanner de perfusion. Un mismatch positif, signe de tissu sauvable, est identifié par une large zone où le temps de transit moyen (TTM) du sang est allongé (supérieur à 145% par rapport à l'hémisphère sain, ou un temps jusqu'au pic de contraste (TTP), ou son dérivé plus robuste Tmax, supérieur à 6 secondes), contrastant avec une zone plus petite où le flux sanguin cérébral (CBF) et le volume sanguin cérébral (CBV) sont effondrés (inférieurs à 30%), correspondant au cœur de l'infarctus. Cette méthode est essentielle pour sélectionner les patients pour une thrombectomie mécanique, notamment dans une fenêtre de temps étendue.
Le mismatch IRM de perfusion/diffusion
Basé sur l'IRM, ce mismatch compare la zone de perfusion réduite (hypoperfusion) vue en imagerie de perfusion à la zone de l'infarctus constitué, visible en imagerie de diffusion. Un mismatch positif est présent lorsque la zone d'hypoperfusion (souvent définie par un Tmax supérieur à 6 secondes) est significativement plus grande (ratio volume PWI/DWI supérieur à 1.8) que la lésion en diffusion (cœur ischémique). Cela indique une quantité importante de tissu à risque mais encore viable.
Le mismatch angio-IRM/diffusion
Ce mismatch identifie une discordance entre l'occlusion d'un gros vaisseau (comme l'artère carotide interne ou l'artère cérébrale moyenne) visible en angiographie par résonance magnétique et une zone d'infarctus relativement petite en diffusion. Un mismatch positif suggère que malgré l'occlusion, le tissu cérébral n'a pas encore subi de dommages irréversibles étendus, ce qui peut justifier un traitement par thrombolyse dans une fenêtre de 3 à 6 heures après l'AVC. Un des critères utilisés est un score DWI-ASPECTS supérieur ou égal à 6, indiquant un infarctus de taille limitée.
Le mismatch IRM de susceptibilité magnétique/diffusion
Ce mismatch est défini par la présence de nombreux vaisseaux hypointenses en imagerie de susceptibilité magnétique (SWI), indiquant une forte extraction d'oxygène par le tissu en souffrance, sur une zone plus étendue que l'infarctus visible en diffusion (DWI). Un mismatch positif suggère une bonne circulation collatérale qui maintient le tissu en vie et est associé à un meilleur pronostic si une recanalisation est obtenue.
Le mismatch en IRM diffusion/FLAIR
Ce mismatch est utilisé pour estimer l'heure de début de l'AVC, notamment pour les AVC du réveil. Il y a un mismatch positif lorsqu'une lésion est visible en diffusion, mais pas encore ou peu visible sur la séquence FLAIR. Cela indique que l'AVC s'est produit très récemment, généralement il y a moins de 4 à 6 heures, car les modifications de signal en FLAIR apparaissent souvent plus tardivement. Les patients avec un mismatch positif peuvent donc être considérés comme éligibles à la thrombolyse.
Le mismatch clinique / imagerie
Il se caractérise par un déficit neurologique significatif, évalué par l'échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), qui contraste avec une lésion visible relativement limitée sur les examens d'imagerie cérébrale. Cette discordance suggère la présence d'une pénombre ischémique étendue, c'est-à-dire d'un tissu cérébral hypoperfusé mais encore viable, qui n'est pas encore visible comme infarctus constitué sur les images. Une telle situation clinique est particulièrement pertinente pour guider les décisions thérapeutiques, car elle peut justifier une stratégie agressive de reperfusion (comme la thrombolyse ou la thrombectomie mécanique), même lorsque les lésions apparentes en imagerie semblent mineures. En effet, le mismatch clinique/imagerie reflète souvent un potentiel de récupération fonctionnelle important si la perfusion est restaurée rapidement.
• Une standardisation des terminologies et des seuils utilisés est indispensable pour fiabiliser et harmoniser les pratiques.
• Commentaire : Intéressante revue des différents mismatchs, il manque le mismatch identifié par les collatérales (ARM ou angioscanner injectés, spaghetti sign en FLAIR ou T1 après injection), qui est également très pertinent et robuste. Quelle que soit la méthode utilisée, l'essentiel est de pouvoir identifier les patients chez qui du tissu cérébral est sauvable, notamment à l'ère de la thrombectomie en cas d'occlusion d'un gros vaisseau. L'adage Time is Brain reste vrai, mais avec un délai de grâce à bien identifier chez certains patients !
Martín-Noguerol T, Santos-Armentia E, et al. The multiverse of mismatchness in neuroradiology for stroke assessment: a narrative review. Neuroradiology. 2026 Jan 27.