Cet article de revue détaille les différentes pathologies responsables de douleurs abdominales aiguës pouvant survenir au cours de la grossesse, ainsi que leurs aspects caractéristiques en imagerie. Les modifications anatomiques et physiologiques propres à la grossesse rendent l'examen clinique difficile à interpréter et élargissent la gamme des diagnostics différentiels. L'imagerie joue ainsi un rôle déterminant, en privilégiant les modalités sans rayonnement ionisant que sont l'échographie et l'IRM, tout en réservant le scanner aux situations d'urgence sélectionnées.
La grossesse modifie significativement l'anatomie et la physiologie maternelle. Dès la 12e semaine, l'utérus gravide refoule les organes abdominaux, brouille la localisation douloureuse et atténue les signes péritonéaux. La progestérone ralentit la vidange vésiculaire, diminue la motilité intestinale et réduit le tonus urétéral, favorisant la formation de calculs biliaires, la constipation et la lithiase urinaire. L'interprétation des examens biologiques doit également tenir compte d'une hyperleucocytose physiologique (jusqu'à 14×10⁹/L), et de phosphatases alcalines élevées due à la production placentaire.
Choix de la modalité d'imagerie
L'échographie est l'examen de première intention : disponible, rapide, sans rayonnement ionisant. Elle peut être complétée par une approche transvaginale et une compression graduelle pour améliorer la visualisation des structures profondes. Ses limites tiennent à la dépendance à l'opérateur et à la gêne progressive liée à l'utérus.
L'IRM est la modalité de recours privilégiée en cas d'échographie non contributive. Les protocoles limités en séquences et le positionnement en décubitus latéral gauche améliorent la tolérance. L'injection de gadolinium doit être réservée aux situations où le bénéfice dépasse le risque fœtal potentiel (non strictement connu à ce jour).
Le scanner, bien que performant, est réservé aux situations urgentes (suspicion de perforation, ischémie intestinale, obstruction urinaire compliquée) lorsque l'IRM est inaccessible. La dose de rayonnement délivrée au fœtus reste en dessous du seuil de 50 milliGrays pour les effets déterministes, mais les effets stochastiques doivent être discutés avec la patiente.
Causes obstétricales
La fausse couche (10 à 20 % des grossesses cliniquement reconnues) est évaluée par échographie transvaginale, avec des critères diagnostiques stricts : sac gestationnel vide de diamètre moyen ≥ 25 mm, ou embryon de longueur cranio-caudale ≥ 7 mm sans activité cardiaque.
La grossesse extra-utérine (jusqu'à 2 % des grossesses) est la principale cause de mortalité maternelle par hémorragie. Elle est le plus souvent tubaire. L'échographie transvaginale est l'examen de référence, montrant classiquement l'absence de sac intra-utérin associée à une masse annexielle hétérogène, ou de manière plus spécifique une image kystique à paroi épaisse para-utérine, hypervasculaire ("ring of fire") au doppler couleur. L'IRM joue un rôle en cas de localisation incertaine.
La maladie trophoblastique gestationnelle (môle hydatiforme, choriocarcinome) présente à l'échographie l'aspect classique en "grappe de raisin". L'IRM montre une masse hyperintense en T2 avec espaces kystiques, rehaussée après injection.
Le décollement placentaire, complication grave survenant dans 0,4 à 1% des grossesses, a une sensibilité échographique limitée à 52%. L'IRM, avec une sensibilité de 100%, est indiquée lorsque la suspicion clinique reste élevée malgré une échographie négative, et montrera un hématome au contact du placenta, de signal variable selon l'âge du saignement.
La rupture utérine est une urgence absolue, survenant généralement sur utérus cicatriciel. L'imagerie est rarement possible en urgence, mais peut montrer un défect de la paroi utérine et un épanchement péritonéal abondant.
Causes gynécologiques
Les masses annexielles (moins de 3 % des grossesses) sont le plus souvent bénignes. La torsion annexielle survient préférentiellement au 1er trimestre, avec un risque 18 fois plus élevé pendant la grossesse. Le signe du "tourbillon" vasculaire et la diminution du flux Doppler sont évocateurs, mais un flux artériel normal n'élimine pas le diagnostic. L'IRM est supérieure à l'échographie (sensibilité 100% contre 62,5 %) et peut prédire la nécrose ovarienne (ADC inférieur ou égal à 1,3).
La dégénérescence myomateuse touche 5 à 18 % des femmes enceintes porteuses de myomes utérins. La dégénérescence rouge (hémorragique), particulièrement douloureuse, se traduit en IRM par un signal T1 hyperintense et un liseré périphérique hypointense en T2.
L'endométriose, bien que rare pendant la grossesse, expose à des complications graves (thromboembolie, hémorragie, sepsis).
Causes gastro-intestinales
L'appendicite aiguë est la première cause de chirurgie non obstétricale pendant la grossesse (1 grossesse sur 500 à 635). Le taux de perforation augmente aux 2e et 3e trimestres. L'échographie est l'examen initial mais avec une sensibilité de seulement 77,6 %. L'IRM est recommandée en deuxième intention, montrant un appendice dilaté de plus de 7mm avec épaississement pariétal et infiltration péri-appendiculaire.
L'occlusion du grêle (3e cause d'abdomen aigu chirurgical en grossesse) survient surtout au 3e trimestre, le plus souvent sur brides post-opératoires. La mortalité maternelle peut atteindre 4 %. L'IRM peut suffire au diagnostic, montrant les anses dilatées et le point de transition.
La diverticulite aiguë (incidence d'environ 1 pour 6000 grossesses) est traitée par antibiotiques et repos digestif ; certains antibiotiques courants sont contre-indiqués pendant la grossesse. L'IRM est la modalité de choix.
La cholécystite aiguë est la 2e cause de chirurgie non obstétricale. L'échographie est l'examen de première ligne ; la cholangio-IRM (séquences biliaires dédiées sans injection) permet d'évaluer les complications biliaires et de guider la prise en charge.
Le syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie) et la stéatose hépatique aiguë gravidique sont des urgences du 3e trimestre, diagnostiquées sur des critères biologiques. L'IRM avec imagerie de diffusion permet d'évaluer les complications hépatiques (ischémiques ou hémorragiques notamment), sans nécessité d'injection de contraste.
Causes génito-urinaires
La lithiase urinaire survient avec la même fréquence qu'en dehors de la grossesse (0,02 à 0,5 %). Le principal défi diagnostique est de distinguer une hydronéphrose obstructive d'une hydronéphrose physiologique de grossesse. L'échographie est l'examen de première intention. La présence d'un flux urétral peut être faussement rassurant en cas d'obstruction incomplète, et inversement, ce flux est absent dans 15% des hydronéphroses physiologiques. L'IRM permet de différencier les deux entités avec certitude en visualisant le niveau de compression urétérale : à hauteur du promontoire sacré pour la forme physiologique (au niveau de son croisement avec les vaisseaux iliaques et le psoas), en général plus bas pour la forme obstructive (mais varie selon la localisation de la lithiase).
La pyélonéphrite aiguë concerne environ 2,5 % des grossesses et est plus fréquente aux 2e et 3e trimestres. L'échographie est peu sensible (20 %). L'IRM avec imagerie de diffusion est le meilleur outil pour confirmer le diagnostic et détecter les complications (abcès).
Causes vasculaires
La thrombose veineuse profonde en cours de grossesse concerne préférentiellement les veines iliofémorales (64 %) et iliaques isolées (17 %), à l'inverse de la population générale où elle concerne les veines du mollet dans 80 % des cas. L'échographie de compression a une sensibilité limitée pour les veines iliaques profondes. L'IRM avec temps veineux est la modalité de référence, détectant deux fois plus de thromboses pelviennes que l'échographie.
L'anévrisme de l'artère splénique, généralement asymptomatique, présente un risque accru de rupture pendant la grossesse (mortalité maternelle et fœtale élevée), justifiant un traitement prophylactique chez les femmes en âge de procréer.
• Certaines pathologies sont aggravées par la grossesse elle-même : le taux de perforation appendiculaire augmente aux 2e et 3e trimestres, la torsion annexielle est 18 fois plus fréquente, et les thromboses veineuses profondes touchent préférentiellement les veines iliaques profondes, imposant des stratégies diagnostiques adaptées (IRM > échographie).
• La connaissance des modifications anatomiques et physiologiques de la grossesse est indispensable pour éviter les pièges diagnostiques et assurer un traitement rapide, protecteur à la fois pour la mère et pour l'enfant.
Czerniak S, Entezari P, et al. Imaging evaluation of acute abdominal pain in the pregnant patient. Abdom Radiol. 2026.