Cet article étudie une anomalie IRM encore peu étudiée mais relativement fréquente lors de nos suivis de neuro-oncologie : la survenue de zones de rehaussement punctiformes dans le champ d'irradiation pouvant nous faire suspecter une récidive tumorale. Cette étude apporte des éléments de réponse concrets pour la pratique quotidienne.
L'amélioration des traitements des tumeurs cérébrales malignes a conduit à une augmentation significative du nombre de survivants à long terme. Cette évolution multiplie les IRM de suivi et rend indispensable la reconnaissance de nouvelles anomalies radiologiques survenant tardivement après la radiothérapie.
Cette étude rétrospective a inclus 74 patients (sur 90 initialement sélectionnés) traités par radiothérapie pour des tumeurs du système nerveux central entre janvier 2007 et juin 2020, survivants sans récidive à plus de 24 mois.
Les patients ont été répartis en deux groupes : ceux présentant un rehaussement punctiforme (groupe positif, n = 19) et ceux n'en présentant pas (groupe négatif, n = 55). Le suivi IRM, réalisé tous les 3 mois minimum, reposait sur une séquence 3D T1 avec injection de gadolinium comme séquence de référence. Les zones de rehaussement étaient classées selon leur forme : punctiforme (rapport longueur/largeur < 2,0), ovale (2,1 à 3,0) ou en bâtonnet (> 3,1).
Résultats
Des zones de rehaussement punctiforme ont été identifiées chez 25,7 % des patients. Des différences significatives entre les deux groupes ont été observées pour le type de pathologie (p = 0,001), la technique de radiothérapie (p = 0,001) et la dose totale d'irradiation (p = 0,004). Aucun foyer n'est apparu en dessous de 54 grays.
Les gliomes de grade 3 et 4 et le médulloblastome étaient les pathologies les plus représentées, tandis que les lymphomes primitifs du système nerveux central et les métastases traitées par irradiation encéphalique totale à faible dose n'en présentaient aucun.
Le délai médian d'apparition était de 37 mois après la fin de la radiothérapie, avec une corrélation négative entre l'âge et ce délai (p = 0,008, r = −0,587) : les patients plus jeunes tendaient à développer ces foyers plus tardivement. Au total, 62 foyers ont été recensés (médiane de 2 par patient), majoritairement de forme en point (90,3 %), localisés en dehors du volume cible de la dernière irradiation. Dans 80,6 % des cas, les foyers sont restés stables ; 19,4 % ont disparu et aucun n'a augmenté de volume.
Chez 21,1 % des patients (4/19), certains foyers ont évolué vers un hyposignal en séquence T2* avec disparition simultanée du rehaussement, à un délai médian de 56,5 mois. Par ailleurs, un élargissement asymétrique des espaces de Virchow-Robin du côté irradié a été observé chez 66,7 % des patients du groupe positif, contre 9,1 % dans le groupe négatif (p = 0,001).
Discussion
Ces zones de rehaussement, apparaissant au minimum 2 ans après la radiothérapie, s'inscrivent dans le cadre des lésions tardives radio-induites. Leur caractère stable ou régressif, leur petite taille et l'absence d'œdème diffus associé les distinguent des anomalies liées à la neurotoxicité des chimiothérapies.
L'hypothèse physiopathologique principale est celle d'une microvascularite radio-induite au sein des espaces de Virchow-Robin, entraînant une rupture de la barrière hémato-encéphalique. L'évolution possible vers un hyposignal en séquence T2* pourrait correspondre à un stade précoce des microhémorragies radio-induites, dont le pattern diffère de celui des hémorragies associées à la radionécrose ou aux cavernomes. Toutefois, l'absence de confirmation histopathologique directe ne permet pas d'établir un lien de causalité définitif.
Le principal enjeu est de ne pas confondre ce rehaussement avec une récidive tumorale : l'absence d'augmentation de taille dans le temps constitue le critère différentiel essentiel.
L'impact cognitif potentiel à long terme, notamment chez les patients jeunes, mérite d'être exploré dans des études futures.
• Ces foyers surviennent préférentiellement après des doses supérieures à 54 grays, possiblement en rapport avec une microvascularite. Leur évolution possible vers un hyposignal sur la séquence T2* pourrait représenter un stade précoce de microhémorragie radio-induite.
• L'absence d'augmentation de taille dans le temps constitue le critère principal pour écarter une récidive tumorale.
Commentaires : Étude rapportant un nouveau signe tardif après radiothérapie. Attention aux biais (survivants uniquement, pas de co registration avec les cartes de dose, pas de preuve anapath). Cela reste pertinent de savoir que tout rehaussement dans un contexte tumoral n'est pas forcément lié à une récidive.
Asano K, Fujiwara N, et al. New MRI findings of late delayed radiation injuries in long-term survivors after radiotherapy: punctate enhancing dot-, oval-, or rod-like lesions. Neuroradiology. 2026.