La mortalité des traumatismes abdominaux fermés est principalement due aux lésions vasculaires des organes solides et du mésentère. La Société Européenne de radiologie d'urgence a publié dans European Radiology des recommandations pour standardiser les pratiques d'imagerie et améliorer la prise en charge de ces patients.
Les traumatismes abdominaux fermés exposent les patients à des hémorragies et des ischémies potentiellement mortelles, en particulier au niveau du foie, de la rate, des reins et du mésentère. Malgré les progrès considérables du scanner avec injection de produit de contraste, il persiste une grande variabilité dans les protocoles d'imagerie et les pratiques de prise en charge. En l'absence d'essais randomisés spécifiques, ces recommandations reposent sur des études observationnelles, des revues systématiques et des consensus d'experts.
Approche diagnostique selon la stabilité hémodynamique
La stratégie d'imagerie dépend avant tout de l'état hémodynamique du patient.
Chez le patient instable — défini par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute, ou une absence de réponse à plus d'un litre de remplissage —, l'échographie ciblée (FAST) est réalisée en première intention au lit du patient. Elle permet de détecter rapidement un épanchement intrapéritonéal ou péricardique avec une sensibilité de 85 à 96 % et une spécificité supérieure à 96 %. Son extension (E-FAST) inclut l'évaluation des cavités pleurales pour rechercher un hémothorax ou un pneumothorax. En cas d'instabilité persistante malgré la réanimation, le patient est directement orienté vers le bloc opératoire. Dans certains cas sélectionnés, l'occlusion endovasculaire aortique par ballon (technique dite REBOA) peut être utilisée comme mesure temporaire de contrôle hémorragique.
Chez le patient stable ou stabilisé, le scanner injecté est l'examen de référence. Il permet d'identifier et de caractériser les lésions vasculaires actives, de guider le choix entre traitement conservateur, radiologie interventionnelle ou chirurgie. L'échographie FAST peut être réalisée au préalable pour guider le protocole (multiphasique ou split-bolus).
Protocole scanner
Le protocole optimal doit concilier qualité diagnostique et limitation de l'exposition aux rayonnements. La société européenne de radiologie d'urgence (ESER) recommande deux approches principales : le protocole « temps/précision » (acquisitions multiphasiques) et le protocole « dose optimisée » (« split-bolus »).
Le scanner sans injection n'est pas recommandé en routine.
La dose de produit de contraste est adaptée au poids du patient (1,5 à 2 ml/kg), avec un agent iodé concentré (370 à 400 mg/ml) injecté à un débit de 3 à 4 ml/s.
L'ingestion de produit de contraste doit être évitée.
L'acquisition doit couvrir l'abdomen entier, avec des phases artérielle (au mieux par bolus-tracking au ROI dans l'aorte) et veineuse portale (60-70sec).
Une phase tardive (à partir de 180 secondes) peut être ajoutée en cas d'hématurie, d'épanchement pelvien ou de fracture du bassin.
Des reconstructions multiplanaires et en projection d'intensité maximale doivent être réalisées systématiquement pour l'analyse des vaisseaux abdominaux.
Types de lésions vasculaires
Le scanner multiphasique permet d'identifier et de classer les lésions vasculaires en plusieurs catégories :
- Hémorragie active : extravasation de produit de contraste en dehors du lit vasculaire, dont la morphologie évolue entre les phases. Une extravasation visible dès la phase artérielle oriente vers une origine artérielle ; une extravasation limitée à la phase veineuse évoque plutôt une origine veineuse ou un saignement artériel lent (à pondérer par l'état circulatoire du patient).
- Pseudo-anévrisme : image arrondie ou ovalaire de densité artérielle, généralement visible à la phase artérielle, pouvant être masquée à la phase veineuse au sein du parenchyme.
- Fistule artérioveineuse : opacification asymétrique d'une veine à la phase artérielle, souvent associée à un pseudo-anévrisme.
- Thrombose ou spasme : la thrombose se manifeste par un défect d'opacification endoluminal pouvant entraîner une ischémie organique ; le spasme se traduit par une réduction focale du calibre vasculaire.
- Déchirures intimales et hématomes intramuraux : petits défects endoluminaux bien définis ou épaississement pariétal hyperdense, pouvant évoluer vers une sténose.
- Section ou avulsion vasculaire : interruption du trajet normal du vaisseau habituellement associée à une extravasation de contraste ; un spasme artériel surajouté peut masquer temporairement le saignement.
Suivi et compte-rendus
Un scanner de contrôle est recommandé dans les 24 à 48 heures suivant le traumatisme chez les polytraumatisés présentant des lésions multiples, en utilisant le même protocole multiphasique.
Des recommandations spécifiques s'appliquent selon l'organe concerné :
- En cas de suspicion de lésion intestinale ou mésentérique avec des signes scanner équivoques, le premier contrôle est recommandé à 6 heures.
- Pour les lésions spléniques de grade supérieur à III selon l'AAST, un contrôle est conseillé dans les 48 à 72 heures. L'embolisation de l'artère splénique est recommandée en cas d'extravasation active, quel que soit le grade. Cependant, une méta-analyse récente portant sur 3 392 patients montre que 25 % des pseudo-anévrysmes spléniques contenus sont gérés par simple surveillance.
- Pour les lésions hépatiques le risque de pseudo-anévrisme ne corrèle pas avec le grade AAST ; un contrôle est généralement réalisé entre 48 heures et 5 jours après le traumatisme, mais aucun consensus n'existe sur le protocole optimal.
- Pour les lésions rénales de grade supérieur à III, un scanner de contrôle à 48 heures est conseillé.
Les lésions vasculaires sont traitées par voie endovasculaire plutôt que chirurgicale dès que possible. La décision de traiter ou de surveiller un petit pseudo-anévrisme ou une fistule artérioveineuse doit être prise collégialement, en tenant compte de la taille, de la localisation et des lésions associées.
Chez les patients chez qui un traitement conservateur est préféré, il est important de savoir que les lésions vasculaires peuvent apparaître jusqu'à 14 jours après le traumatisme initial.
Le compte rendu radiologique doit préciser le grade AAST, la localisation exacte de la lésion, la présence ou l'absence de lésions vasculaires, et proposer une stratégie de suivi.
• L'échographie ciblée (FAST/E-FAST) reste l'outil de triage de première ligne chez le patient instable, en raison de sa rapidité et de sa disponibilité au lit du patient.
• Un scanner de contrôle systématique dans les 24 à 48 heures est recommandé après un traumatisme abdominal majeur, pour détecter les complications vasculaires différées pouvant survenir jusqu'à 14 jours après le traumatisme.
• L'utilisation d'un compte rendu structuré est encouragée pour limiter les omissions diagnostiques.
Iacobellis F, Macrì F, et al. ESR Essentials: blunt abdominal trauma in adult patients: vascular injuries to solid organs and mesentery — practice recommendations by the European Society of Emergency Radiology. Eur Radiol. 2026.