Mise au point sur l’ischémie aiguë mésentérique

L'ischémie mésentérique aiguë est une urgence abdominale grave, marquée par une mortalité élevée, entre 50 % et 80 %, si elle n'est pas rapidement diagnostiquée et traitée. Les symptômes sont souvent non spécifiques, et il n'existe pas de marqueurs biologiques fiables pour un diagnostic précoce. Par exemple, le taux de lactate sérique, souvent utilisé, augmente tardivement, une fois que la nécrose de l'intestin est déjà installée. L'imagerie médicale, en particulier le scanner, joue un rôle déterminant pour un diagnostic précoce, l'évaluation des lésions et la planification du traitement.

Cet article propose une approche basée sur la physiopathologie pour mieux comprendre et diagnostiquer les différentes formes de cette maladie, chacune ayant des caractéristiques, un pronostic et un traitement spécifiques. L'objectif est de permettre aux radiologues d'identifier les signes prédictifs de nécrose irréversible de l'intestin, appelée nécrose transmurale.

Anatomie et physiopathologie de l'ischémie intestinale

L'ischémie mésentérique survient lorsque l'apport sanguin ne répond plus aux besoins métaboliques de l'intestin. Quatre mécanismes principaux sont identifiés :

• L'occlusion (ou la sténose) artérielle : un défaut d'apport sanguin par blocage d'une artère.
• L'occlusion veineuse : un défaut de drainage du sang par blocage d'une veine.
• L'ischémie non occlusive : une hypoperfusion globale, sans obstruction vasculaire.
• L'occlusion intestinale par strangulation : une compression mécanique des vaisseaux.

L'artère mésentérique supérieure est l'axe vasculaire principal pour l'intestin grêle. Son occlusion aiguë, sans circulation collatérale existante, peut entraîner une ischémie intestinale dévastatrice. L'intestin, et particulièrement sa couche interne, la muqueuse, est très sensible au manque d'oxygène. Des lésions apparaissent après 20 à 60 minutes de réduction du flux sanguin, et une nécrose complète peut survenir en 8 à 12 heures.

Diagnostic et traitement

Les patients manifestent typiquement une douleur abdominale intense qui contraste avec un examen clinique initial souvent rassurant, un symptôme décrit comme une "douleur disproportionnée par rapport à l'examen clinique". Les autres signes incluent des nausées, des vomissements et des diarrhées. Un diagnostic et une intervention dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes sont associés à la plus faible mortalité. Le traitement vise à restaurer le flux sanguin, par des techniques endovasculaires ou chirurgicales, et à réséquer les segments d'intestin non viables. La mortalité varie significativement selon la cause, étant plus élevée pour les occlusions artérielles et les ischémies non occlusives que pour les occlusions veineuses.

Le rôle central du scanner

L'imagerie est d'une importance capitale pour le diagnostic de l'ischémie mésentérique aiguë, ainsi que pour l'évaluation de l'étendue des lésions et du pronostic. Le scanner avec injection de produit de contraste (angioscanner) est considéré comme l'examen de référence par plusieurs sociétés savantes, dont l'american college of radiology. Cette technique est rapide, accessible et très efficace, avec une sensibilité et une spécificité pour le diagnostic de l'ischémie mésentérique aiguë estimées entre 90 % et 100 %.

Elle permet de visualiser directement les vaisseaux sanguins mésentériques, artères et veines, et d'évaluer la gravité de l'atteinte intestinale pour orienter la décision thérapeutique.

Le protocole recommandé est un angioscanner multiphasique, comprenant des acquisitions sans contraste, à la phase artérielle et à la phase veineuse portale. Bien que la phase sans contraste puisse aider à identifier des hémorragies dans la paroi intestinale, sa nécessité est débattue, car l'évaluation du rehaussement de la paroi peut souvent se faire sur la seule phase veineuse. Une alternative consiste à utiliser une technique d'acquisition unique avec une double injection de produit de contraste (split-bolus), permettant de capturer simultanément les temps artériel et veineux, ce qui réduit l'exposition aux radiations et le nombre d'images à analyser.

Même si un protocole spécifique n'est pas toujours réalisé en urgence, les principaux signes d'ischémie mésentérique aiguë, comme la diminution du rehaussement de la paroi intestinale, son amincissement ou la dilatation digestive, ainsi que l'occlusion d'une artère, peuvent être identifiés sur un scanner standard à la phase veineuse portale. L'utilisation de produit de contraste oral doit être évitée car elle peut retarder la prise en charge.

Des technologies plus récentes comme le scanner double énergie (DECT) amélioreraient la détection précoce de l'ischémie intestinale en augmentant la visibilité des zones mal perfusées. L'utilisation de cartographies d'iode, en particulier à la phase artérielle tardive, semble améliorer significativement la précision du diagnostic pour l'ischémie non occlusive.

Enfin, le scanner présente l'avantage de pouvoir identifier d'autres causes aux douleurs abdominales du patient. Une étude a montré que si l'ischémie mésentérique aiguë était confirmée dans 19 % des cas suspects, 61 % des patients présentaient un autre diagnostic, tel qu'une occlusion de l'intestin grêle, une colite infectieuse ou une cholécystite.

Occlusion artérielle

C'est la cause la plus fréquente, représentant jusqu'à 70 % des cas. Elle peut être due à une embolie, où un caillot migre et bloque l'artère, ou à une thrombose, où un caillot se forme sur une plaque d'athérosclérose existante. L'embolie affecte typiquement la partie moyenne de l'artère mésentérique supérieure, tandis que la thrombose est plus diffuse.

Embolie artérielle

C'est la cause la plus fréquente d'ischémie mésentérique aiguë d'origine artérielle. Typiquement, un embole se loge plusieurs centimètres après l'origine de l'artère mésentérique supérieure, épargnant ainsi sa partie la plus proximale. Cette localisation est favorisée par l'angle de départ de l'AMS depuis l'aorte. Les patients sont souvent plus jeunes et présentent des pathologies cardiaques sous-jacentes, comme une fibrillation auriculaire. La douleur est généralement très aiguë et intense, car les circuits de suppléance (collatérales) n'ont pas eu le temps de se développer. Au scanner, l'embolie apparaît comme un défaut de remplissage dans l'artère après injection de produit de contraste. Il est important de noter que 20 % à 68 % des patients peuvent avoir des embolies simultanées dans d'autres organes, comme les reins.

Thrombose artérielle

La thrombose représente 15 % à 35 % des cas d'ischémie mésentérique aiguë. Elle affecte des patients plus âgés, avec une athérosclérose sous-jacente comme principal facteur de risque. Le thrombus se forme généralement à l'origine de l'artère mésentérique supérieure, souvent sur une plaque d'athérosclérose préexistante, ou en distalité. Si cette occlusion est très promixale, elle entraîne une ischémie intestinale plus étendue et un pronostic plus sombre que l'embolie. Au scanner, la thrombose se manifeste par un défaut de remplissage de l'AMS, souvent associé à des calcifications athéromateuses.

Signes d'imagerie et de gravité

Le signe caractéristique de l'ischémie intestinale par occlusion artérielle est la diminution ou l'absence de rehaussement de la paroi de l'intestin après injection de produit de contraste, avec une spécificité de 97 % à 99 %. Au début, les anses intestinales peuvent être contractées, puis elles se dilatent et leur paroi devient extrêmement fine, prenant un aspect de "papier fin". Cette dilatation et cet amincissement sont des signes prédictifs de nécrose irréversible de l'intestin, car ils témoignent d'une atteinte des couches musculaires profondes. La dilatation intestinale ne doit pas être interprétée comme un simple iléus, mais bien comme un signe de gravité dans ce contexte. La présence d'une pneumatose pariétale est également un indicateur de nécrose transmurale. Une défaillance d'organe, un taux de lactate sérique supérieur à 2 mmol/L et une dilatation intestinale supérieure à 2,5 cm sont des facteurs indépendants prédisant la nécessité d'une résection chirurgicale.

Occlusion veineuse mésentérique

L'occlusion veineuse mésentérique, principalement sous la forme d'une thrombose veineuse mésentérique (TVM), est responsable de 5 % à 20 % des cas d'ischémie mésentérique aiguë. Elle touche généralement des patients plus jeunes que ceux atteints par les formes artérielles, et les symptômes, comme la douleur abdominale, se développent de manière plus progressive, sur plusieurs jours ou semaines. La TVM résulte souvent d'une combinaison de facteurs favorisant la formation de thrombus, tels que des états d'hypercoagulabilité, des lésions de la paroi veineuse ou une stase sanguine. Le processus commence typiquement dans les petites veines périphériques et progresse vers les troncs de plus gros calibre. Ce blocage du drainage veineux provoque une accumulation de sang dans la paroi de l'intestin. L'augmentation de la pression hydrostatique qui en résulte finit par empêcher l'arrivée du sang artériel, privant ainsi l'intestin d'oxygène. Cette situation mène à une inflammation, une nécrose de la muqueuse et peut évoluer vers une septicémie et une défaillance multiviscérale.

Le diagnostic est posé au scanner avec injection, qui montre un défaut de remplissage dans une veine mésentérique, le plus souvent la VMS (95 % des cas). Le thrombus peut apparaître comme une zone de basse densité, parfois entourée d'un rehaussement de la paroi de la veine.

Les conséquences sur l'intestin sont caractéristiques :

• Épaississement marqué de la paroi intestinale : C'est le signe le plus typique, dû à l'œdème et à l'hémorragie dans la paroi, qui peut atteindre jusqu'à 1,5 cm d'épaisseur.
• Aspect en "cible" ou "halo" : L'épaississement de la paroi présente une stratification typique avec une alternance de couches de haute et basse densité, correspondant à la muqueuse, au sous-muqueux œdémateux, et à la musculeuse.
• Infiltration de la graisse mésentérique : Le mésentère adjacent à l'intestin atteint apparaît flou et infiltré de liquide, un signe beaucoup plus prononcé que dans les occlusions artérielles.

Les signes de gravité (nécrose) : contrairement à ce que l'on pourrait penser, l'épaisseur de la paroi intestinale et l'importance de l'œdème mésentérique ne sont pas corrélées à la gravité de l'ischémie ou à la présence d'une nécrose irréversible. Les signes qui indiquent une nécrose transmurale sont :

• L'absence de rehaussement de la paroi intestinale : ce signe tardif indique que l'apport sanguin artériel a cessé.
• La dilatation de l'intestin.
• L'hyperdensité spontanée de la paroi

La thrombose des veines les plus périphériques est associée à un risque plus élevé de nécrose, en raison du manque de voies de drainage alternatives (collatérales).

Ischémie mésentérique non occlusive

L'ischémie mésentérique non occlusive (IMNO) est la principale cause d'ischémie mésentérique aiguë chez les patients en soin critique, représentant 20 % à 30 % des cas. Sa prévalence réelle est probablement plus élevée car elle est difficile à diagnostiquer et souvent sous-estimée. L'IMNO est un processus multifactoriel où une hypoperfusion globale, c'est-à-dire un état de bas débit sanguin ou une hypotension sévère, conduit à une ischémie de l'intestin sans qu'il y ait d'obstruction vasculaire (artérielle ou veineuse).

Les facteurs de risque incluent principalement les états de choc (hémorragique, cardiogénique, septique) et l'utilisation de médicaments vasoactifs (comme l'épinéphrine ou la noradrénaline) qui, bien qu'augmentant la pression artérielle systémique, ne parviennent pas à améliorer le flux sanguin mésentérique. L'hémodialyse chez les patients insuffisants rénaux est un autre facteur de risque, en raison de l'hypotension qu'elle peut provoquer. L'IMNO se caractérise par une atteinte de plusieurs organes (intestin, foie, reins), contrairement à l'ischémie par occlusion artérielle qui est initialement limitée à l'intestin. Cette forme est associée à une mortalité très élevée (30 % à 93 %), en partie à cause du retard de diagnostic et de la gravité de l'état clinique général des patients.

Les signes caractéristiques de l'IMNO au scanner sont des vaisseaux sanguins (artères et veines) qui apparaissent rétrécis et irréguliers, mais qui restent perméables (sans occlusion). Les artères mésentériques peuvent présenter une alternance de zones de rétrécissement et de dilatation. L'atteinte de l'intestin est typiquement diffuse et discontinue, affectant plusieurs territoires vasculaires de manière non systématisée. La comparaison avec des scanners antérieurs, si disponibles, peut être utile pour objectiver une diminution du diamètre de l'artère mésentérique supérieure.

L'absence de rehaussement de la paroi intestinale après injection de produit de contraste est le signe le plus constant et le plus fiable de nécrose transmurale (irréversible) dans le contexte de l'IMNO. D'autres signes au scanner associés à la nécrose incluent l'amincissement de la paroi, la dilatation de l'intestin, et la présence de gaz dans la paroi (pneumatose), dans le mésentère ou dans les veines portes.

Une étude a permis d'identifier quatre facteurs prédictifs de nécrose intestinale irréversible en combinant des éléments cliniques et radiologiques :

1. L'absence de rehaussement de la paroi intestinale au scanner.
2. L'amincissement de la paroi intestinale.
3. Une concentration de bicarbonate dans le sang inférieure ou égale à 15 mmol/L.
4. Un taux de prothrombine inférieur à 40 %.

La présence de trois ou quatre de ces facteurs était associée à une nécrose irréversible dans 88 % et 100 % des cas, respectivement.

Occlusion intestinale par strangulation

L'occlusion de l'intestin grêle se complique d'une ischémie dans environ 10 % des cas, le plus souvent en raison d'un mécanisme à anse fermée. Dans cette situation, un segment de l'intestin est obstrué à deux points différents, créant une anse intestinale séquestrée qui est à haut risque d'ischémie. Les causes les plus fréquentes sont les adhérences post-opératoires et les hernies. L'ischémie dans ce contexte est multifactorielle. Elle résulte de la compression du pédicule vasculaire qui alimente l'anse, de la distension de cette anse fermée et de l'augmentation de la pression dans la paroi intestinale. Ces facteurs entraînent une diminution du flux sanguin, d'abord dans les veines locales, puis dans les artères. La mortalité des patients opérés pour une occlusion intestinale avec ischémie peut atteindre 25 %.

Le scanner est essentiel pour le diagnostic. Les signes caractéristiques de l'occlusion à anse fermée comprennent :

• Le signe du "double bec".
• Une configuration de l'anse obstruée en "C" ou en "U".
• Une disposition radiale des anses dilatées donnant une apparence de "ballons sur une ficelle".
• Le signe du tourbillon (whirl sign) lorsqu'il y a une torsion de l'intestin (volvulus).

Les signes de gravité (ischémie et nécrose) :

Pour détecter l'ischémie (strangulation), plusieurs signes au scanner sont particulièrement informatifs :

• La diminution du rehaussement de la paroi intestinale : c'est le signe le plus spécifique de l'ischémie, avec une spécificité de 95 %.
• Le signe du "liquide mésentérique" : défini par la présence de liquide d'aspect flou dans le mésentère de l'anse intestinale concernée, il résulte de la congestion veineuse. C'est un signe très sensible (89 %). Une étude a montré que l'association de la diminution du rehaussement, de l'infiltration du mésentère et d'une occlusion en boucle fermée permettait d'exclure une strangulation avec une valeur prédictive négative de 97 % si ces signes sont absents.

Pour identifier une nécrose irréversible, des signes plus spécifiques ont été identifiés :

• L'augmentation de la densité du contenu de l'intestin : une densité supérieure à 8 UH dans l'anse bloquée est très spécifique (99 %) de la nécrose, probablement en lien avec une hémorragie à l'intérieur de l'intestin.
• L'augmentation de la densité de la paroi intestinale : de même, une paroi plus dense spontanément (avant injection) est également un signe de nécrose (spécificité de 92 %), reflétant une hémorragie dans l'épaisseur de la paroi.

Clarifications sur certains signes d'imagerie

Lésion de reperfusion

Dans le cas d'une ischémie par occlusion artérielle, un épaississement de la paroi est plus susceptible de représenter une lésion de reperfusion. Plus de 90 % des patients présentant une lésion de reperfusion présentent un épaississement de la paroi intestinale (environ 0,9 cm), un œdème de la sous-muqueuse, un rehaussement de la muqueuse et une infiltration de la graisse mésentérique.

Il est crucial de reconnaître les signes des lésions de reperfusion pour ne pas la confondre avec une nouvelle ischémie ou une ischémie persistante, ce qui pourrait conduire à une chirurgie et à une résection intestinale inutiles. Les lésions de reperfusion ne semblent pas affecter la survie à court terme.

Pneumatose intestinale

La pneumatose (présence de gaz dans la paroi de l'intestin), le gaz dans les veines porto-mésentériques et le pneumopéritoine (gaz dans la cavité abdominale) sont classiquement considérés comme des signes de nécrose transmurale irréversible. Ce phénomène s'explique par le fait que la nécrose de la paroi permet au gaz de passer de l'intérieur de l'intestin vers la paroi, puis dans les veines mésentériques.

La pneumatose peut être déroutante car, si elle est associée à une ischémie potentiellement mortelle, elle peut aussi être observée dans des conditions "bénignes". Le scanner détecte alors de très petites quantités de gaz, parfois présentes même en cas d'ischémie partielle (non transmurale), où l'intestin est encore viable. Par conséquent, la présence de pneumatose seule ne suffit pas et doit être interprétée en tenant compte des autres signes d'imagerie, cliniques et biologiques.

Dans le contexte d'une ischémie non occlusive (IMNO), si un patient a une pneumatose mais un rehaussement normal de la paroi intestinale, il est peu probable qu'il y ait une nécrose transmurale. En revanche, si la paroi ne se rehausse pas, le risque de nécrose est de 77 %.

Une pneumatose d'aspect rubané (en bandes) et l'association de la pneumatose avec du gaz dans la veine porte sont fortement liées à une nécrose transmurale.

Les facteurs qui prédisent la nécessité d'une intervention chirurgicale chez les patients avec pneumatose incluent une distension abdominale ou des anses dilatées au scanner, une péritonite et une acidose lactique.

Lee MH, Pickhardt PJ, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Pathophysiology-based Approach to Imaging Findings and Diagnosis. RadioGraphics 2025; 45(10):e250012.

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