Cette mise à jour des recommandations conjointes de l'American Heart Association et de l'American Stroke Association révise la prise en charge précoce de l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu. On fait le point sur les nouveautés utiles pour le radiologue.
Cette nouvelle version conserve la plupart des recommandations historiques tout en apportant des changements significatifs sur l'imagerie, la prise en charge hospitalière et les stratégies de reperfusion, thrombolyse intraveineuse et thrombectomie mécanique. Les nouveautés les plus marquantes concernent les occlusions de vaisseaux moyens et l'introduction, pour la première fois, de recommandations pédiatriques.
Le choix de l'imagerie
Le scanner cérébral sans injection reste l'examen de référence en urgence pour évaluer l'étendue ischémique et éliminer une hémorragie avant toute reperfusion. Cependant, l'IRM est (enfin !) désormais placée au même niveau de preuve que le scanner pour l'évaluation initiale. En cas de suspicion d'occlusion de gros vaisseau dans les 24 heures, l'imagerie cérébrale et vasculaire, scanner ou IRM, doit être réalisée le plus rapidement possible pour orienter le choix de la thrombectomie. Une nouveauté 2026 est la rétrogradation de l'imagerie avancée qui n’est que rarement nécessaire désormais, le mismatch clinico-radiologique étant suffisant dans la majorité des cas.
La recommandation cible désormais un délai porte-imagerie < 25 minutes. Point essentiel pour le radiologue : le traitement ne doit jamais être retardé par des examens complémentaires, qu'il s'agisse de perfusion scanner ou IRM, d'angioscanner ou d'angio-IRM.
La recommandation précédente pour la circulation antérieure en fenêtre tardive est également élargie. En 2018/2019, la recommandation pour la période de 6 à 24 heures était étroitement liée à la sélection par imagerie DAWN/DEFUSE-3, impliquant généralement un petit noyau avec pénombre sauvable, la sélection individuelle des patients étant liée aux critères d'éligibilité définis dans l'une ou l'autre de ces études. Le guide 2026 préserve toujours le paradigme de la thrombectomie en fenêtre tardive, mais ne fait plus de l'imagerie de perfusion une exigence absolue pour de nombreux scénarios de fenêtre tardive. Le guide redonne toutes les situations précises ainsi que les horaires pour aider à la décision.
Thrombolyse intraveineuse
La ténectéplase devient un thrombolytique de première ligne à part entière, au même titre que l'altéplase, alors qu'elle n'était auparavant qu'une alternative restreinte. Pour les patients éligibles traités dans les quatre heures et demie, altéplase ou ténectéplase peuvent être administrées, avec une dose recommandée de ténectéplase de 0,25 milligramme par kilogramme, sans dépasser vingt-cinq milligrammes. La dose de 0,4 milligramme par kilogramme est désormais déconseillée en raison d'un risque accru d'hémorragie intracrânienne symptomatique sans bénéfice fonctionnel démontré.
Occlusion de la circulation postérieure
Les preuves se sont nettement renforcées pour les occlusions du tronc basilaire, avec des essais montrant une nette supériorité de la thrombectomie sur le traitement médical seul. La recommandation actuelle préconise la thrombectomie dans les vingt-quatre heures chez les patients présentant une occlusion du tronc basilaire avec un score fonctionnel de base favorable et un score d'imagerie de la circulation postérieure suffisant, pour améliorer le pronostic fonctionnel et réduire la mortalité. Le bénéfice reste en revanche incertain chez les patients moins sévèrement atteints.
Occlusions des vaisseaux moyens
Les occlusions de vaisseaux moyens ou distaux représentent 25 à 40% des accidents ischémiques aigus. La recommandation 2026 devient plus précise sur le plan anatomique : la thrombectomie est jugée raisonnable pour les occlusions proximales dominantes de la branche M2 sous certaines conditions cliniques et de score d'imagerie, avec un bénéfice confirmé par les données poolées de plusieurs essais. À l'inverse, la thrombectomie systématique n'est pas recommandée pour les occlusions non dominantes de M2, ni pour M3, ni pour les branches distales des artères cérébrales antérieure et postérieure, en dehors de situations très sélectionnées ou de protocoles de recherche. Pour le radiologue, la caractérisation précise de la dominance vasculaire devient donc un élément important du compte rendu.
Organisation des filières et populations spécifiques
Le triage direct vers la salle d'angiographie, sans passage systématique par l'imagerie en coupes classique en milieu hospitalier, gagne du terrain pour les patients suspects d'occlusion de gros vaisseau, avec des données montrant un gain de temps net jusqu'à la ponction fémorale et de meilleurs résultats fonctionnels (sous réserve d’une imagerie pré hospitalière disponible). Autre nouveauté majeure, les recommandations intègrent pour la première fois des critères pédiatriques dédiés : l'IRM cérébrale et vasculaire en urgence est désormais raisonnable chez l'enfant lorsqu'elle peut être obtenue sans retarder la prise en charge, car elle identifie fidèlement les occlusions de gros vaisseau et distingue mieux l'accident ischémique des hémorragies ou diagnostics différentiels, sans irradiation. Le scanner reste une alternative raisonnable si l'IRM n'est pas disponible rapidement ou contre-indiquée, à condition de respecter des protocoles pédiatriques de réduction de dose.
• L'imagerie doit être obtenue le plus vite possible, avec un délai porte/imagerie < 25 minutes.
• L’imagerie avancée (perfusion) est rétrogradée dans les recommandations, au profit du mismatch clinico radiologique (peu de symptômes malgré un gros tronc bouché).
• La caractérisation fine de la circulation postérieure et de la dominance des branches M2 devient déterminante pour l'indication de thrombectomie.
• Les recommandations pédiatriques et le triage direct vers l'angiographie marquent une évolution vers une prise en charge plus rapide et plus personnalisée.
Commentaire : Très bon résumé des nouveautés des recommandations AHA/ASA incontournables dans l’AVC. Les tableaux résumés de l’article sont denses mais permettent d’appréhender toutes les situations cliniques très rapidement (à garder sous la main en vacation d’urgence)
Pranjal Rai, John C. Benson, et al. The 2026 AHA/ASA Guideline Updates to Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guide for Radiologists. American Journal of Neuroradiology (AJNR).