La thrombectomie mécanique s'est imposée comme le traitement de référence pour les AVC avec occlusion des gros vaisseaux cérébraux, et son utilisation ne cesse de croître. Cet article propose un guide complet et illustré à destination des radiologues pour interpréter les examens d'imagerie réalisés au décours de cette procédure.
La thrombectomie mécanique est indiquée chez les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, sans hémorragie, présentant une occlusion d'un gros vaisseau de la circulation antérieure dans les 24 heures suivant le dernier état neurologique normal connu. Les recommandations ont été étendues en 2024 aux occlusions de l'artère basilaire.
Trois techniques principales sont utilisées : l'aspiration directe du caillot, l'utilisation d'un stent-retriever et une combinaison des deux.
Le succès de la procédure est évalué par le score TICI (thrombolyse dans l'infarctus cérébral), qui quantifie le degré de reperfusion du territoire cérébral concerné. Ce score, révisé et élargi, s'étend de 0 (absence de reperfusion) à 3 (reperfusion complète), avec plusieurs niveaux intermédiaires. Un score TICI élevé est associé à de meilleurs résultats fonctionnels à 90 jours.
Résultats attendus après thrombectomie mécanique
Plusieurs modifications d'imagerie sont considérées comme normales et attendues après la procédure.
La reperméabilisation vasculaire correspond à la restauration de la perméabilité du vaisseau occlus. Elle peut être complète ou partielle. Un résidu de caillot peut être visualisé comme un défect de remplissage au scanner ou en angiographie, ou comme un artefact de susceptibilité en IRM.
Le rehaussement du parenchyme est fréquent et résulte de la rupture de la barrière hémato-encéphalique lors de l'ischémie. Le produit de contraste, injecté en grande quantité lors des séquences angiographiques peropératoires, s'extravase dans le tissu cérébral fragilisé et crée une hyperdensité au scanner, sans effet de masse. Ce phénomène se résorbe en général en moins de 48 heures et est bénin en lui-même. Sa distinction avec une hémorragie est cependant un enjeu clinique majeur, parce qu'elle conditionne la reprise des traitements antithrombotiques pour la prévention secondaire. Pour trancher, le scanner double énergie ou l'IRM avec des séquences de susceptibilité magnétique sont des outils efficaces, puisqu'ils permettent de différencier le produit de contraste des produits sanguins sans avoir à attendre la résolution spontanée du rehaussement. Il est fréquent qu'un mélange de rehaussement de contraste et de petites hémorragies soit présent simultanément.
Des modifications de la paroi artérielle peuvent être observées en IRM de parois, notamment un épaississement et un rehaussement pariétal concentrique, plus fréquents après utilisation d'un stent-retriever ou après plusieurs passages. Ces anomalies ne doivent pas être confondues avec une vasculopathie ou une vascularite primaire.
Une hyperperfusion réactionnelle peut survenir dans le territoire revascularisé, visible sous forme d'une augmentation du volume sanguin cérébral et d'une réduction des temps de transit. Son pronostic est incertain : certaines études l'associent à de moins bons résultats neurologiques, d'autres à une évolution favorable. Elle doit être corrélée aux symptômes cliniques.
Complications intracrâniennes
Réocclusion précoce
Une réocclusion du vaisseau traité survient chez environ 5 % des patients dans les sept jours suivant la procédure. Les facteurs de risque incluent l'athérosclérose, un caillot résiduel, un nombre élevé de passages et un taux de plaquettes élevé. Les options thérapeutiques comprennent la reprise d'une thrombectomie mécanique ou la mise en place d'un stent de sauvetage. Ce dernier génère des artefacts de susceptibilité en IRM qui ne doivent pas être interprétés à tort comme un caillot résiduel.
Embolisation distale
Des fragments du caillot peuvent se détacher durant la procédure et migrer vers des territoires vasculaires en aval, provoquant de nouveaux infarctus. Ce phénomène survient dans jusqu'à 8 % des cas. Des microemboles peuvent également atteindre des territoires vasculaires sans lien avec le vaisseau traité (embolisation non ciblée), notamment par déplacement de plaques athéromateuses le long du trajet des cathéters, ou, très rarement, par embolisation gazeuse.
Lésion vasculaire directe
La perforation iatrogène d'un vaisseau par le cathéter, le guide ou le stent-retriever est rare (moins de 5 % des cas), mais grave, associée à une forte morbi-mortalité. Une hémicraniectomie décompressive peut être nécessaire. Des complications moins fréquentes mais possibles comprennent les dissections iatrogènes (signalées dans jusqu'à 4 % des cas) et les fistules carotido-caverneuses (observées dans moins de 1 % des interventions endovasculaires). Des vasospasmes induits par le passage des cathéters sont observés dans 4 à 23 % des cas ; ils sont en général transitoires et se résolvent spontanément ou après administration intra-artérielle d'un agent spasmolytique.
Hémorragie sous-arachnoïdienne de faible volume
Elle est présente dans 5 à 36 % des cas, notamment dans la scissure sylvienne ipsilatérale, et est attribuée à la lésion de petits vaisseaux. Bien que longtemps considérée comme bénigne, elle est aujourd'hui associée à une majoration de la mortalité et à de moins bons résultats fonctionnels. Une hémorragie sous-arachnoïdienne diffuse ou de grand volume doit faire discuter le report des anticoagulants et une consultation neurochirurgicale.
Transformation hémorragique
Elle est favorisée par la rupture de la barrière hémato-encéphalique. Elle peut survenir avant, pendant ou après la procédure. Les facteurs de risque sont nombreux : diabète, anticoagulation préalable, hyperglycémie, délai prolongé avant intervention, volume élevé du tissu ischémié et score neurologique initial élevé.
L'hémorragie intracérébrale symptomatique (définie par une détérioration neurologique associée à une hémorragie à l'imagerie) survient dans 2 à 7 % des cas.
L'hémorragie asymptomatique est plus fréquente (jusqu'à 35 % des cas) mais n'est pas anodine, étant associée à une surmortalité à 90 jours.
Deux systèmes de classification sont utilisés en pratique : la classification ECASS, qui distingue l'hémorragie pétéchiale de l'hématome parenchymateux, et la classification de Heidelberg, plus détaillée, qui intègre la distribution et l'extension extra-axiale. L'hémorragie pétéchiale ne retarde généralement pas la reprise des antithrombotiques, contrairement à l'hématome parenchymateux, qui impose souvent de différer le traitement antiplaquettaire.
Effet de masse significatif
L'œdème cérébral lié à l'ischémie ou aux lésions de reperfusion, ainsi que les hématomes parenchymateux, peuvent entraîner un effet de masse croissant, un engagement cérébral et une mise en jeu du pronostic vital. La surveillance de l'évolution de l'effet de masse (déplacement de la ligne médiane, engagement des structures cérébrales) est essentielle lors de chaque examen de suivi. La comparaison systématique avec les images les plus précoces disponibles — y compris le scanner peropératoire — est indispensable pour détecter des modifications parfois subtiles.
Complications extracrâniennes
Les complications peuvent survenir en tout point du trajet des cathéters, depuis le site d'accès vasculaire jusqu'au vaisseau traité.
Site d'accès fémoral
C'est la voie d'abord la plus utilisée en raison de son accessibilité et de sa capacité à accueillir des cathéters de gros calibre. L'hématome inguinal est la complication la plus fréquente (5 à 23 % des cas). Les pseudoanévrismes surviennent dans 1 à 6 % des cas ; ceux de moins de 2 cm sont gérés de façon conservatrice, ceux de 2 à 4 cm peuvent nécessiter une injection percutanée de thrombine. Les dissections et fistules artérioveineuses sont rares (moins de 1 %). Les hématomes rétropéritonéaux, liés à une ponction trop haute, surviennent dans moins de 1 % des cas.
Site d'accès radial
Cette voie est non inférieure à la voie fémorale pour le taux de reperméabilisation, mais ne permet pas l'utilisation des cathéters de grand calibre et peut allonger les délais procéduraux. L'occlusion de l'artère radiale est la complication la plus fréquente (1 à 10 % des cas), mais elle est le plus souvent asymptomatique grâce à la suppléance ulnaire. Les hématomes du poignet symptomatiques sont rares (moins de 1 %).
Accès carotidien direct
Réservé aux situations d'échec des autres voies, il expose à un risque élevé d'hématome cervical (jusqu'à 8 % des cas), pouvant compromettre les voies aériennes supérieures et nécessiter une intervention dans 7 % des cas. Les dissections et pseudoanévrismes carotidiens sont rares (moins de 1 %).
Dissections et vasospasmes extracrâniens
Des dissections iatrogènes des artères cervicales peuvent survenir le long du trajet des cathéters, notamment en présence de tortuosité vasculaire, d'athérosclérose avancée ou de maladies du tissu conjonctif. Les dissections non limitantes sont traitées médicalement ; les dissections limitant le flux peuvent nécessiter la pose d'un stent. Les vasospasmes extracrâniens sont généralement transitoires et se résolvent à l'ablation des cathéters.
• La transformation hémorragique, même asymptomatique, n'est pas sans conséquence pronostique : l'hémorragie pétéchiale ne retarde pas la reprise des antithrombotiques, mais l'hématome parenchymateux impose de la différer et est associé à un moins bon pronostic fonctionnel.
• Les complications extracrâniennes après thrombectomie mécanique peuvent survenir en tout point du trajet instrumental, de l'artère d'accès jusqu'au vaisseau cérébral traité.
Notes : Cet article permet de refaire un point sur l'aspect normal et les complications post thrombectomie. On peut saluer une iconographie riche, en accès libre en suivant le lien ci-dessous.
Gurbani SS, Hu R, et al. Post-stroke thrombectomy evaluation: expected findings and unexpected complications. RadioGraphics 2026.
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