Cet article "ESR Essentials" offre un résumé des critères d'imagerie essentiels pour le diagnostic du carcinome hépatocellulaire (CHC). Plusieurs sociétés internationales (Européennes, Américaines et Asiatiques) ont émis des recommandations, reprises par l’ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology).
Cet article propose aux radiologues généralistes des recommandations pratiques et concises pour le diagnostic du CHC, basées sur les critères d'imagerie.
Le CHC est la forme la plus fréquente de cancer primitif du foie et constitue une cause majeure de mortalité liée au cancer à l’échelle mondiale.
Son diagnostic non invasif repose sur la mise en évidence d’associations de critères d'imagerie chez des patients à haut risque, c'est-à-dire ayant une cirrhose, une hépatite virale B chronique ou des antécédents de CHC. En effet, il est essentiel de rappeler que ces critères ne s’appliquent qu’aux patients à haut risque, afin d’éviter les faux positifs liés à d’autres pathologies hépatiques. Si les lésions ne présentent pas les signes nécessaires et suffisants au diagnostic non invasif, ou si les patients sont hors critères de haut risque, une confirmation histologique reste indispensable.
Modalités d'imagerie de première intention
Le scanner ou l’IRM avec injection sont les examens d'imagerie de première intention pour le diagnostic non-invasif du CHC. Le choix de l'examen d'imagerie et du type d'agent de contraste doit tenir compte de la disponibilité, de l'expertise et des caractéristiques du patient. Une technique d’imagerie rigoureuse avec acquisition multiphasique et un protocole adapté est indispensable pour garantir la qualité diagnostique. L'échographie de contraste peut être envisagée mais le scanner ou l’IRM doivent être privilégiés
Les critères majeurs d'imagerie pour le diagnostic du CHC sont la taille, le rehaussement à la phase artérielle (séparé en périphérique ou non périphérique), le phénomène de lavage (« washout » périphérique ou non sur les phases portale ou tardive, une capsule rehaussée et la croissance tumorale. L'hyposignal à la phase hépatobiliaire, s’il augmente la sensibilité de détection du CHC ne peut pas être utilisé comme critère majeur. Ces caractéristiques sont organisées dans différents algorithmes mais le plus utilisé est celui du LI-RADS (v2018).
Rehaussement à la phase artérielle
Il est défini comme un rehaussement indiscutable à la phase artérielle hépatique tardive par rapport au parenchyme hépatique sous-jacent. Il est important de différencier ce rehaussement non périphérique (qui est une caractéristique fortement associée au diagnostic de CHC) du rehaussement périphérique (ou annulaire), que l’on peut voir dans certains CHC mais surtout dans d’autres lésions (cholangiocarcinome, métastases, etc).
Lavage
Le lavage est défini comme une réduction temporelle de la densité/intensité/signal de la lésion dans les phases post-artérielles (portale ou tardive) par rapport à la phase artérielle, la lésion devenant alors hypodense/hypointense par rapport au parenchyme hépatique sous-jacent. Cela correspond donc aux lésions qui sont iso à la phase artérielle et deviennent ensuite hypo (iso → hypo) et à celle hyper à la phase artérielle qui deviennent hypo (hyper → hypo). La lésion ne doit donc pas nécéssairement être hyper à la phase artérielle, elle doit simplement se rehausser entre la phase sans injection et la phase artérielle. Les lésions qui deviennent iso aux phases portale ou tardive (hypo → iso ou hypo → iso) ne se lavent pas. Enfin les lésions hypo à la phase artérielle qui le restent (hypo → hypo) ne se lavent pas non plus. Le lavage non périphérique est une caractéristique majeure associée au diagnostic de CHC.
Capsule
Une capsule tumorale rehaussée, visualisée sur les phase veineuse ou tardive est considérée comme une caractéristique majeure pour le diagnostic de CHC.
Croissance lésionnelle
La croissance est une caractéristique d'imagerie suggérant la malignité. L'algorithme LI-RADS v2018 considère la croissance comme une caractéristique majeure pour le diagnostic de CHC si elle correspond à une augmentation de la taille de la lésion ≥50 % en moins de 6 mois.
Hyposignal à la phase hépatobiliaire
L'hyposignal à la phase hépatobiliaire fait référence à un hyposignal indiscutable d’une partie ou de la totalité de la lésion par rapport au parenchyme hépatique sous-jacent à la phase hépatobiliaire. Cette caractéristique d'imagerie doit être évaluée uniquement si la phase hépatobiliaire est de qualité adéquate, c’est-à-dire si les vaisseaux hépatiques sont nettement hypointenses par rapport au parenchyme hépatique (attention, la visualisation de l'excrétion biliaire du produit de contraste n’est pas obligatoire pour parler de PHB adéquate ou optimale). Ce signe est très sensible (retrouvé dans environ 90 % des CHC), mais n’est pas assez spécifique pour être un signe majeur.
• L’IRM ou le scanner multiphasique avec injection sont les examens de première intention pour établir le diagnostic non invasif du CHC. Une acquisition rigoureuse et un protocole adapté sont indispensables à la fiabilité du diagnostic.
• Les critères majeurs d’imagerie du CHC sont le rehaussement artériel non périphérique, le lavage non périphérique, la capsule rehaussée et la croissance rapide ; l’hyposignal en phase hépatobiliaire augmente la sensibilité de détection mais n’est pas un critère diagnostique fondamental.
Cannella R, Zins M, et al. ESR Essentials: diagnosis of hepatocellular carcinoma—practice recommendations by ESGAR. European Radiology. 2024;34:2127-2139.
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