Les nouvelles recommandations de l’ESGAR pour l'IRM initiale dans le cancer du rectum

Publiées dans la revue European Radiology en janvier 2026, ces nouvelles recommandations de la Société Européenne de Radiologie Gastro-intestinale et Abdominale (ESGAR) redéfinissent le rôle de l'IRM pour le bilan initial du cancer du rectum. Face aux évolutions rapides des traitements, notamment les stratégies de préservation d'organe, les experts ont actualisé les recommandations pour optimiser la prise en charge des patients. Ce consensus, fruit d'un travail méticuleux, vise à harmoniser les pratiques pour un diagnostic plus précis et un traitement mieux adapté.

Depuis les dernières recommandations de 2018, le traitement du cancer du rectum a considérablement évolué, intégrant des stratégies de préservation d'organe et de nouveaux schémas de traitement néoadjuvant. Pour répondre à ces changements, un panel de 26 experts en imagerie abdominale a participé à un processus de consensus en ligne. Sur 126 points discutés, un accord a été trouvé sur 121 d'entre eux, soit 96 %. Ces travaux ont permis d'établir de nouvelles lignes directrices pour l'acquisition, l'interprétation et le compte-rendu de l'IRM lors du bilan initial du cancer rectal.

Principales mises à jour

Les recommandations actualisées introduisent plusieurs changements clés. Elles fournissent des directives plus détaillées pour l'acquisition des images, notamment l'utilisation de séquences à haute résolution.

Une nouveauté majeure est l'adoption du "sigmoid take-off" (l'endroit où le côlon sigmoïde s'éloigne du sacrum) comme repère anatomique pour différencier un cancer du rectum d'un cancer du sigmoïde, une distinction qui peut influencer le choix du traitement dans 20 à 30 % des cas.

Les critères d'évaluation de l'atteinte du fascia mésorectal ont été affinés. Une atteinte est désormais définie par une distance de 1 mm ou moins entre la tumeur, une invasion vasculaire extramurale, ou des nodules irréguliers et le fascia. La notion de marge "menacée" (entre 1 et 2 mm) a été abandonnée pour plus de clarté.

Concernant les ganglions, une nouvelle approche centrée sur le patient est préconisée. Plutôt qu'une analyse stricte ganglion par ganglion, elle intègre des facteurs de risque comme le stade tumoral ou la présence d'une invasion vasculaire. Pour les ganglions pelviens latéraux, un seuil de 7 mm est maintenant recommandé pour les considérer comme malins.

Enfin, l'utilisation de l'imagerie de diffusion (DWI) est précisée : elle est utile pour la détection de la tumeur mais n'est pas recommandée pour définir son extension locale (stade T), l'atteinte du fascia ou l'invasion vasculaire.

Techniques d'imagerie et préparation du patient

L'IRM reste l'examen de choix pour le bilan local du cancer du rectum. Les séquences T2 à haute résolution (épaisseur de coupe de 3 millimètres ou moins et résolution dans le plan inférieure à 1x1 mm) sont obligatoires. Contrairement aux anciennes recommandations, il est maintenant préconisé de ne pas effectuer de remplissage du rectum, car cela n'améliore pas la précision du bilan. L'utilisation d'un micro-lavement préparatoire est jugée optionnelle. Le panel s'accorde également sur l'intérêt des médicaments antispasmodiques pour réduire les artéfacts liés aux mouvements intestinaux, surtout pour les tumeurs du haut rectum.

Stadification des cancers du bas rectum

La stadification des tumeurs du bas rectum est une zone complexe. Le consensus clarifie que l'évaluation du stade T (l'invasion de la paroi) doit se baser sur l'extension au niveau du rectum lui-même. L'atteinte du sphincter interne de l'anus n'influence pas le stade T. En revanche, conformément aux classifications anatomopathologiques, une invasion des muscles du plancher pelvien ou du sphincter externe est maintenant classée cT4b à l'IRM.

Recommandations pour l'acquisition des images IRM

Matériel et préparation du patient

• L'IRM doit être réalisée de manière systématique pour le bilan initial (avant traitement) et la réévaluation (après traitement néoadjuvant) du cancer du rectum (100 % de consensus).
• L'intensité de champ recommandée pour l'IRM est de 1.5 ou 3.0 Tesla, sans préférence claire pour l'un des deux (92 % de consensus).
• L'IRM du cancer du rectum doit être réalisée avec une antenne de surface externe ; l'utilisation d'une antenne endorectale n'est pas recommandée (100 % de consensus).
• L'échoendoscopie rectale est la technique préférée pour la différenciation et la classification des tumeurs T1 (88 % de consensus).
• Le remplissage endorectal n'est pas recommandé (96 % de consensus).
• Un micro-lavement préparatoire est optionnel (96 % de consensus).

Séquences T2 haute résolution

• Le protocole IRM standard pour le bilan doit inclure des séquences pondérées T2 en 2D dans 3 plans (100 % de consensus).
• L'épaisseur de coupe doit être de 3 mm ou moins ; la résolution dans le plan doit être inférieure à 1x1 mm (96-100 % de consensus).
• Les séquences pondérées T2 en 3D sont optionnelles en complément, mais il n'est pas recommandé de les utiliser pour remplacer les séquences T2 en 2D (83 % de consensus).
• Les séquences transversales doivent être orientées perpendiculairement à l'axe de la tumeur rectale ; les séquences coronales doivent être orientées parallèlement à l'axe de la tumeur rectale (96-100 % de consensus).
• Pour les tumeurs distales, une séquence coronale parallèle au canal anal doit être incluse pour évaluer correctement la relation entre la tumeur et le sphincter anal (100% de consensus).

Imagerie de diffusion (DWI)

• Le protocole IRM standard pour le bilan initial doit inclure une séquence de diffusion (DWI) (88 % de consensus).
• Une séquence DWI doit inclure au moins une valeur de b élevée, b800 ou plus (96 % de consensus).
• Les séquences DWI, y compris leurs cartes ADC correspondantes, doivent être évaluées principalement de manière visuelle (les mesures quantitatives de l'ADC ne sont pas recommandées pour le bilan clinique) (92 % de consensus).
• La séquence DWI doit être acquise dans le même plan que la séquence pondérée T2 axiale (oblique-axiale, perpendiculaire à l'axe de la tumeur) (92 % de consensus).
• La DWI à champ de vision réduit est recommandée (en particulier pour la réévaluation) ; les acquisitions à champ de vision complet sont optionnelles pour assurer une évaluation complète de l'ensemble du pelvis, y compris toutes les stations ganglionnaires pelviennes (81 % de consensus).

Autres

• Le protocole doit inclure au moins une séquence T2 à grand champ de vision (ou alternativement T1) couvrant tous les compartiments pelviens, du niveau de la bifurcation aortique/promontoire jusqu'à la marge distale du canal anal, y compris les régions des ganglions inguinaux (92 % de consensus).
• Les séquences T1 sans injection ne sont pas obligatoires pour le bilan (88 % de consensus).
• Les séquences avec injection de contraste non dynamiques et les séquences avec suppression de graisse ne sont pas obligatoires pour le bilan (83 % de consensus).
• Les séquences avec injection de contraste dynamiques ne sont pas obligatoires pour le bilan (96 % de consensus).

Recommandations pour l'interprétation et le compte-rendu de l'IRM

Général

• Le compte-rendu structuré de l'IRM du cancer du rectum est recommandé (96 % de consensus).
• Les modèles de radiomique et/ou d'apprentissage profond ne doivent pas être utilisés pour guider la prise de décision clinique (96 % de consensus).

Localisation de la tumeur

• Il est recommandé d'inclure la relation de la tumeur avec le "sigmoid take-off" (STO) dans le compte-rendu IRM pour distinguer les cancers du rectum de ceux du sigmoïde (81 % de consensus).
• Il est recommandé de classer comme rectales les tumeurs dont la limite inférieure commence en dessous du STO, et comme sigmoïdiennes celles commençant au-dessus (92 % de consensus).

Stade tumoral (cT)

• Une tumeur qui envahit le fascia mésorectal (MRF) mais aucun autre organe ou structure doit être classée cT3 MRF+ et non cT4 (92 % de consensus).
• La classification cT doit principalement être basée sur l'étendue de l'invasion tumorale du rectum ; l'atteinte du sphincter anal interne et de l'espace intersphinctérien ne doit pas être prise en compte (85 % de consensus).
• L'atteinte du sphincter anal externe doit être classée cT4b (96 % de consensus).
• Une tumeur qui envahit les muscles du plancher pelvien ou les muscles de la paroi pelvienne doit être classée cT4b (100 % de consensus).

Fascia mésorectal (MRF) et péritoine

• Une marge de ≤ 1 mm entre le MRF et la tumeur primitive, une invasion vasculaire extramurale (EMVI), ou des ganglions irréguliers est recommandée comme critère pour diagnostiquer un MRF envahi (100 % de consensus).
• Le MRF doit être considéré comme non envahi en cas de marge ≤ 1 mm avec des ganglions (quelle que soit leur taille) à contours lisses (96 % de consensus).
• Le signalement d'un MRF "menacé" (distance 1-2 mm) n'est pas recommandé (92 % de consensus).
• Une invasion antérieure au-dessus du niveau de la réflexion péritonéale implique une invasion du péritoine (et non du MRF) (100 % de consensus).

Ganglions et dépôts tumoraux (cN)

• Le stade ganglionnaire doit être rapporté comme cN0 ou cN+ et inclure un niveau de confiance (certainement cN0 ; possiblement cN+ ; certainement cN+) (92 % de consensus).
• Les facteurs de risque connus associés à une maladie N+ (par exemple, stade cT plus élevé, présence d'EMVI, plus grand nombre de ganglions) doivent être pris en compte pour déterminer le risque de maladie N+ (89 % de consensus).
• Les critères de stadification ganglionnaire proposés par l'ESGAR en 2018 (combinant taille et morphologie) sont toujours recommandés pour évaluer les ganglions individuellement (85 % de consensus).
• Un seuil de taille de ≥ 7 mm (diamètre court) est recommandé pour diagnostiquer des ganglions malins dans les compartiments obturateur et iliaque interne (89 % de consensus).
• La présence de caractéristiques morphologiques malignes (forme ronde, hétérogénéité interne, perte du hile graisseux et irrégularité des bords) soutient la suspicion de malignité dans les ganglions latéraux de taille intermédiaire (5-7 mm) (92 % de consensus).
• Les ganglions allongés situés immédiatement en arrière des veines iliaques externes doivent être considérés comme bénins (100 % de consensus).
• Les ganglions mésorectaux, obturateurs et iliaques internes font partie du stade N ; les ganglions du stade M incluent les ganglions iliaques externes et iliaques communs. Les ganglions inguinaux font partie du stade M, sauf pour les tumeurs envahissant le canal anal sous la ligne pectinée, auquel cas ils font partie du stade N (96 % de consensus).
• Tous les nodules suspects (qu'ils soient considérés comme des ganglions ou des dépôts tumoraux) doivent être combinés pour déterminer le stade cN à l'IRM (81 % de consensus).
• Les critères recommandés pour diagnostiquer les ganglions mésorectaux comme des dépôts tumoraux et les distinguer des ganglions lymphatiques incluent une forme irrégulière et une contiguïté avec les veines (92 % de consensus).

Invasion vasculaire extramurale (EMVI)

• L'EMVI de grade 3 et 4 doit être considérée comme EMVI positive (100 % de consensus).

Utilisation de la DWI

• La DWI doit être évaluée conjointement avec l'IRM T2 (100 % de consensus).
• La DWI n'est pas recommandée pour la classification cT de base, l'évaluation de l'EMVI ou l'atteinte du MRF (89 % de consensus).
• L'utilisation de la DWI est optionnelle pour détecter et localiser les ganglions, mais n'est pas recommandée pour leur caractérisation ou pour différencier les ganglions des dépôts tumoraux (100 % de consensus).

Ayuso JR, Balyaniskova S, et al. MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR)—PART I primary staging. Eur Radiol 2026;

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