Une imagerie préopératoire rigoureuse est nécessaire pour la prise en charge optimale du cancer du sein, mais les pratiques varient considérablement d'un pays européen à l'autre. Pour y remédier, la Société européenne d'imagerie mammaire (EUSOBI), en collaboration avec les sociétés européennes de pathologie, de chirurgie oncologique et de radiothérapie, a produit un consensus multidisciplinaire publié dans European Radiology en 2026.
La pratique de l'imagerie préopératoire du cancer du sein est très hétérogène en Europe. L'IRM reste la méthode la plus précise pour évaluer l'étendue tumorale, mais son utilisation dépend à la fois des pays et des centres.
Les recommandations existantes reposent sur des données anciennes, à une époque où l'IRM était encore considérée comme expérimentale et où la biopsie guidée par IRM était peu accessible. L'EUSOBI a donc sollicité les autres sociétés savantes européennes impliquées dans la prise en charge du cancer du sein afin d'actualiser ces recommandations à la lumière des données actuelles. Un panel de 13 experts, sélectionnés pour leur expertise et leur représentativité au sein des sociétés médicales européennes, a voté sur 123 énoncés et questions couvrant l'ensemble des aspects de l'imagerie préopératoire.
Exigences techniques minimales
Une mammographie bilatérale, ou une tomosynthèse numérique avec mammographie synthétique, doit toujours être réalisée avant la chirurgie si elle n'a pas été effectuée dans le bilan initial, avec au minimum une incidence de face et une incidence oblique de chaque sein.
L'échographie de l'ensemble du sein atteint doit être réalisée par un radiologue spécialisé, avec une sonde linéaire haute fréquence. Une majorité des experts recommandent de réaliser une échographie bilatérale.
Lorsqu'une IRM est indiquée, elle doit inclure des séquences pondérées T1 avant et après injection de contraste, avec une résolution spatiale inférieure ou égale à 1 × 1 mm, ainsi que des séquences T2 et une imagerie de diffusion conformes aux recommandations de l'EUSOBI.
L'angio-mammographie bilatérale dans le bilan d'extension constitue une alternative valide à la mammographie ou à la tomosynthèse, mais non à l'IRM, sauf en cas de contre-indication à cette dernière.
Imagerie diagnostique mammaire
Le panel souligne que l'IRM est plus sensible que les méthodes conventionnelles pour détecter le cancer invasif et délimiter l'étendue du carcinome canalaire in situ, quelle que soit la densité mammaire.
Toutes les patientes ne nécessitent toutefois pas une IRM préopératoire. Les sous-groupes pour lesquels l'IRM est recommandée sont :
- les cancers invasifs avec suspicion de multifocalité ou de multicentricité ;
- les cancers lobulaires invasifs ;
- les cancers surexprimant HER2 ou les cancers triple-négatifs ;
- les résultats discordants entre les méthodes conventionnelles ;
- le carcinome canalaire in situ de haut grade diagnostiqué par biopsie stéréotaxique ;
- les patientes devant recevoir une chimiothérapie néoadjuvante.
En cas de contre-indication à l'IRM, l'angio-mammographie est l'alternative recommandée. La lactation n'est pas une contre-indication à l'IRM.
Tout résultat supplémentaire identifié par l'IRM doit faire l'objet d'une échographie de second look par un radiologue expérimenté. En l'absence de corrélation échographique, une macrobiopsie sous IRM est obligatoire. Une exception est possible si la seconde lésion présente exactement les mêmes caractéristiques en IRM que le cancer connu.
Un centre ne doit pas proposer d'IRM préopératoire s'il n'est pas en mesure d'organiser cette biopsie, en interne ou en externe.
Un clip doit être posé après toute biopsie d'une lésion de petite taille potentiellement difficile à retrouver après la biopsie, ou en cas d'hématome important pouvant masquer la lésion pendant le geste. Deux clichés mammographiques de contrôle doivent systématiquement être réalisés en cas de pose de clip.
Imagerie axillaire
L'échographie est la méthode de référence pour l'évaluation des ganglions axillaires. Elle est obligatoire chez les patientes présentant des ganglions palpables et chez celles présentant un cancer T1-T2, avec microbiopsie du ganglion le plus suspect.
En cas de ganglions positifs avant traitement néoadjuvant, un marquage ganglionnaire préalable est recommandé afin qu'ils soient retirés pendant la chirurgie, avec un seuil inférieur à trois ganglions marqués.
En cas de métastase ganglionnaire confirmée, un scanner ou un TEP-scanner est recommandé.
Marquage tumoral et imagerie peropératoire
Un marquage préopératoire est nécessaire pour tous les cancers non palpables. Le fil guide doit traverser le centre de la lésion si celle-ci est de forme régulière.
Toutes les lésions additionnelles multifocales ou multicentriques doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire et correctement marquées si un traitement conservateur est prévu.
En peropératoire, une radiographie du spécimen est indiquée en présence de calcifications ou d'un marqueur posé préalablement, avec une communication en temps réel entre le radiologue et le chirurgien. L'échographie peropératoire du spécimen est valide uniquement pour localiser le clip, et non pour évaluer les marges.
Corrélation radio-pathologique et délais
Une corrélation systématique entre les résultats radiologiques et histopathologiques est indispensable. L'histopathologie en grandes coupes présente des avantages par rapport à la technique conventionnelle par petits blocs.
Le bilan initial doit être complété dans les quatre semaines suivant le diagnostic. Le triple bilan, comprenant l'examen clinique, l'imagerie et la biopsie, doit être réalisé lors de la première consultation. L'IRM préopératoire doit être organisée dès cette première visite lorsqu'elle est indiquée.
Une fois tout le bilan réalisé, un délai de sept jours ouvrables est jugé raisonnable pour poser un diagnostic complet et discuter les options thérapeutiques.
Discussion et conclusion
Les principaux débats ont porté sur l'indication systématique de l'IRM pour toutes les patientes atteintes de cancer du sein. La majorité des experts s'y oppose, notamment en raison du risque de faux positifs, des contraintes de ressources et de la nécessité d'un accès garanti à la biopsie guidée par IRM.
Si l'IRM améliore l'évaluation de l'étendue tumorale, cela ne se traduit pas toujours par une réduction des taux de reprise chirurgicale ou de récidive, faute d'études bien conçues sur ce point.
Ce consensus fournit aux cliniciens une boîte à outils pratique pour standardiser le parcours d'imagerie préopératoire du cancer du sein en Europe, en tenant compte des différentes ressources disponibles selon les établissements. L'intégration de ces recommandations dans des essais prospectifs permettra de renforcer le niveau de preuve et d'élargir l'accès aux options diagnostiques les plus performantes.
• Toutes les patientes atteintes de cancer du sein ne nécessitent pas une IRM préopératoire ; son indication doit être ciblée selon le sous-type tumoral et les résultats des examens conventionnels.
• Une IRM préopératoire est indiquée dans le bilan des carcinomes canalaires in situ de haut grade diagnostiqués par biopsie stéréotaxique.
• Une IRM préopératoire ne doit être proposée que dans les centres ayant accès aux biopsies guidées par IRM.
• Le bilan préopératoire complet doit être réalisé dès la première consultation et finalisé dans les quatre semaines suivant le diagnostic.
Camps-Herrero J, Lo Gullo R, et al. European consensus on pre-operative imaging in breast cancer developed jointly by EUSOBI, ESSO, ESP and ESTRO. European Radiology, 2026.
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