Une méta-analyse de grande envergure, publiée dans le JAMA, vient remettre en question les dogmes actuels de la stratification du risque chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée non ischémique. Cette méta-analyse, regroupant 103 études et près de 30 000 patients, démontre que la présence et l’étendue du rehaussement tardif après injection de gadolinium en IRM cardiaque sont des facteurs pronostiques puissants de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire, d’événements rythmiques et d’aggravation de l’insuffisance cardiaque. À l’inverse, la fraction d’éjection du ventricule gauche, jusque-là critère central pour l’indication d’un défibrillateur automatique implantable, n’est pas significativement associée à la mortalité ou au risque rythmique dans cette population.
L’analyse révèle que chaque pourcentage supplémentaire d’étendue du rehaussement tardif s’accompagne d’une augmentation significative du risque, tandis que le simple abaissement de la fraction d’éjection n’a qu’un impact minime voire nul sur la plupart des événements majeurs, en dehors d’une diminution modérée du risque d’insuffisance cardiaque.
Par ailleurs, l’élévation des temps de relaxation T1 natifs s’avère également associée à une majoration du risque rythmique et des événements cardiaques majeurs, bien que les données sur la mortalité restent limitées pour ce biomarqueur. L’apport du volume extracellulaire et de la déformation longitudinale globale nécessite encore d’être précisé, faute de données suffisamment robustes.
La présence et l’étendue du rehaussement tardif au gadolinium sont systématiquement associées à une augmentation du risque de mortalité toutes causes, de mortalité cardiovasculaire, d’événements rythmiques (arythmiques), d’événements d’insuffisance cardiaque et de MACE (événements cardiovasculaires majeurs).
Les temps de relaxation T1 natifs élevés sont associés à un risque accru d’événements rythmiques (arythmiques) et de MACE.
En revanche, la fraction d’éjection du ventricule gauche n’était pas significativement associée à la mortalité toutes causes ou à la mortalité cardiovasculaire, ni aux événements rythmiques. Une fraction d’éjection plus élevée était cependant associée à un risque plus faible d’insuffisance cardiaque et de MACE.
Ces résultats montrent la nécessité de revoir les algorithmes de stratification du risque, souvent centrés sur la fraction d’éjection, au profit d’une approche intégrant l’analyse tissulaire fine offerte par l’IRM cardiaque. Ils soulignent également l’urgence de structurer des essais cliniques randomisés évaluant l’apport de la détection du rehaussement tardif dans la sélection des patients candidats à une prévention primaire de la mort subite, y compris chez ceux dont la fraction d’éjection est supérieure à 35 %.
En conclusion, l’imagerie par résonance magnétique, en particulier l’identification et la quantification du rehaussement tardif, s’impose comme un outil incontournable pour une stratification du risque plus personnalisée et potentiellement plus efficace chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée non ischémique. Les radiologues devront s’approprier ces nouveaux marqueurs pronostiques pour guider au mieux la prise en charge de ces patients à haut risque.
• La fraction d’éjection du ventricule gauche n’est pas un bon outil pour la stratification du risque cardiovasculaire dans le cadre des cardiopathies dilatées non ischémiques.
Eichhorn C, Koeckerling D, Reddy RK, Ardissino M, Rogowski M, Coles B, Hunziker L, Greulich S, Shiri I, Frey N, Eckstein J, Windecker S, Kwong RY, Siontis GCM, Gräni C. Risk Stratification in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy Using CMR Imaging: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2024 Nov 12;332(18):1535-1550.
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