Cet article très utile propose une mise à jour complète sur la prise en charge des découvertes fortuites en imagerie de l'abdomen et du pelvis. À l'heure où le recours à l'imagerie en coupe ne cesse de croître, ces découvertes non liées à l'indication initiale de l'examen sont de plus en plus fréquentes. Entre surdiagnostic, surtraitement et anxiété inutile, leurs conséquences sur les patients et le système de santé sont considérables. Cet article fait le point sur les recommandations actuelles, les nuance à la lumière des données récentes, et identifie les lacunes qui appellent de nouvelles recommandations.
L'incidence des incidentalomes varie entre 16 et 42 % selon la modalité utilisée. Si certaines correspondent à des lésions malignes nécessitant une prise en charge urgente, l'immense majorité sont bénignes et sans signification clinique. Leur suivi inutile génère une cascade de soins (examens complémentaires, procédures invasives, irradiation, complications) entraînant des coûts parfois inutiles et un stress pour les patients.
Le Collège Américain de Radiologie a publié des recommandations sous forme de "livres blancs" pour standardiser la gestion de ces découvertes, mais ces textes ne couvrent pas tous les cas de figure. Cet article vise à confronter ces recommandations aux données récentes et à proposer des orientations pour les lésions qui ne sont pas encore encadrées.
Lésions hépatiques
Lésions hépatiques hyperdenses au scanner avec injection
Les lésions ≤ 1,5 cm, homogènes et hyperdenses au temps artériel (dites "flash-filling") chez un patient sans antécédent de malignité ni de pathologie hépatique (considérés comme à faible risque de malignité) sont quasi certainement bénignes (hémangiomes ou trouble focal de perfusion hépatique) et ne nécessitent pas de suivi. Une étude de Corwin et al. sur 83 lésions hépatiques hyperdenses au temps portal chez des patients sans antécédent confirme cette recommandation et l'étend à la phase portale.
Les lésions présentant la morphologie classique d'un hémangiome (rehaussement périphérique, nodulaire et discontinu) ne nécessitent pas de suivi complémentaire, quelle que soit leur taille. Cette recommandation est confirmée par l'absence de malignité parmi 110 lésions ayant cette morphologie.
En revanche :
- Les lésions > 1,5 cm, hyperdenses et homogènes chez un patient à faible risque doivent être explorées par IRM.
- Les lésions hétérogènes hyperdenses (de toute taille) justifient une IRM de suivi : 2 lésions sur 37 dans cette catégorie se sont révélées cliniquement importantes (un carcinome hépatocellulaire et un adénome hépatique).
Lésions hépatiques échogènes
Chez les patients à faible risque, une lésion bien délimitée, homogène, hyperéchogène ou avec une hyperéchogénicité périphérique et un centre iso-échogène correspond quasi certainement à un hémangiome et ne requiert pas d'exploration complémentaire.
Chez les patients cirrhotiques, le système LI-RADS US 2024 recommande une imagerie avec injection pour toute lésion ≥ 1 cm non clairement bénigne, quelle que soit son échogénicité. Les lésions < 1 cm (LI-RADS US-2) peuvent être suivies par échographie.
En cas d'antécédent de malignité extra-hépatique, même une lésion ayant l'apparence classique d'un hémangiome doit être évaluée par imagerie plus avancée, parce que des métastases peuvent avoir le même aspect.
Lésions biliaires
Dilatation asymptomatique des voies biliaires
La limite supérieure du diamètre de la voie biliaire principale est de 6 à 7 mm (10 mm après cholécystectomie), augmentant avec l'âge.
En l'absence de symptômes, de cause obstructive visible au scanner et d'anomalie des tests hépatiques, aucun suivi radiologique n'est nécessaire. Une étude de Chalfant et al. portant sur 156 patients confirme l'absence de malignité dans ce contexte.
Épaississement focal pariétal du fundus vésiculaire
Les critères scanographiques permettent de distinguer une adénomyomatose bénigne d'une malignité :
Signes en faveur de la bénignité (adénomyomatose) : présence d'espaces kystiques intramuraux bien définis, ou densité intramurale basse et homogène : pas de suivi complémentaire nécessaire.
Signes suspects de malignité : rehaussement hétérogène de la paroi, rehaussement homogène pleine paroi, épaisseur > 6,5 mm, rehaussement artériel et absence d'espaces kystiques intramuraux (sensibilité de 95 % pour la malignité) : bilan complémentaire requis (IRM ou avis chirurgical).
Polypes vésiculaires
Le livre blanc du Collège américain de radiologie stratifie le suivi par taille :
- Polypes ≤ 6 mm : pas de suivi.
- Polypes de 7 à 9 mm : échographie annuelle.
- Polypes ≥ 10 mm : discuter une cholécystectomie ou échographie annuelle.
Les recommandations de la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) de 2022 affinent ce suivi en intégrant des critères morphologiques échographiques (trois catégories de risque : extrêmement faible, faible et indéterminé), soulignant que le risque de malignité des polypes vésiculaires a été largement surestimé dans les séries chirurgicales.
Lésions rénales
Masses rénales homogènes indéterminées au scanner avec injection
Le livre blanc actuel recommande une IRM de suivi pour toute masse rénale homogène > 20 unités Hounsfield au scanner injecté, en raison du risque de carcinome à cellules rénales papillaire.
Des données récentes (Corwin et al., étude multi-institutionnelle sur 346 lésions) montrent qu'aucune lésion maligne n'a été retrouvée parmi les masses homogènes mesurant 21 à 30 unités Hounsfield au temps portal. La classification de Bosniak 2019 les classe désormais en catégorie II (probablement bénignes, pas de suivi nécessaire).
Les masses homogènes mesurant 31 à 40 UH restent probablement bénignes mais un suivi est justifié en raison du risque théoriquement plus élevé.
Cette règle ne s'applique qu'aux masses homogènes au temps portal : les masses hétérogènes restent suspectes de malignité et doivent être explorées.
L'échographie offre une alternative à l'IRM avec une sensibilité de 73 % et une spécificité de 90 % pour distinguer les kystes spontanément denses des masses solides.
Lésions rénales hyperéchogènes à l'échographie
Les lésions hyperéchogènes sont classiquement des angiomyolipomes, mais certains carcinomes à cellules rénales peuvent avoir le même aspect.
Parmi les lésions ≤ 1 cm, 98 % sont cliniquement non significatives (Doshi et al., 161 lésions). Les lésions > 2 cm chez l'homme ont un risque plus élevé de carcinome à cellules rénales (2 sur 30 dans l'étude de Kwong et al.).
Il n'existe pas à ce jour de seuil de taille validé en dessous duquel aucun suivi n'est nécessaire : des recommandations de consensus font défaut et sont attendues.
Lésions surrénaliennes
Le livre blanc recommande le scanner et le calcul du lavage surrénalien en première intention pour les lésions > 10 UH au scanner sans injection. Un lavage absolu > 60 % est considéré comme évocateur d'un adénome pauvre en graisse.
Des données récentes (quatre études indépendantes) montrent que la sensibilité du lavage est de 64 à 77 % et sa spécificité de 33 à 78 %, valeurs nettement inférieures à celles historiquement rapportées (86 % et 92 %). De plus, environ un tiers des phéochromocytomes ont un lavage absolu ≥ 60 %, ce qui réduit la spécificité de cet examen.
Les recommandations européennes (European Society of Endocrinology 2023) ne recommandent donc plus le calcul du lavage au scanner en première intention.
Le scanner sans injection est désormais préféré en première ligne, avec une spécificité de 98 % pour les adénomes (sensibilité d'environ 70 %). Les nodules surrénaliens < 4 cm et mesurant 11 à 20 UH sans injection sont très peu susceptibles de représenter un carcinome cortico-surrénalien.
L'IRM offre de meilleures performances globales (sensibilité et spécificité d'environ 95 % pour l'adénome) mais reste plus coûteuse et moins accessible.
Lésions spléniques
Chez les patients sans antécédent de malignité, le livre blanc recommande une évaluation par tomographie par émission de positons (TEP), IRM ou biopsie pour toute lésion splénique incidentelle, sauf si elle présente des caractéristiques clairement bénignes (densité homogène basse, absence de rehaussement, marges lisses), un aspect typique d'hémangiome, ou une stabilité sur au moins 1 an.
Une étude de Siewert et al. (205 patients) montre que seulement 1 % des masses spléniques incidentelles sont malignes, et que 80 % des lésions "indéterminées" se révèlent finalement bénignes.
Les masses kystiques solitaires sont quasi toujours bénignes et nécessitent rarement un suivi, sauf en présence de marges irrégulières, d'un rehaussement périphérique ou d'une lymphadénopathie associée.
Pour les patients avec antécédent de malignité, un seuil de taille de 1 cm est proposé : suivi par IRM à 6 et 12 mois pour les lésions < 1 cm, et évaluation complémentaire (IRM, TEP ou biopsie) pour les lésions ≥ 1 cm.
Lésions du grêle et du mésentère
Invaginations de l'intestin grêle
En l'absence de livre blanc spécifique, les données de la littérature permettent de dégager des critères de risque :
- Caractéristiques à faible risque : invagination iléo-iléale courte, < 3,5 cm, sans épaississement pariétal ni obstruction : pas d'intervention nécessaire, surveillance possible.
- Caractéristiques à haut risque (point de départ organique probable) :
- Longueur ≥ 3,5 cm (sensibilité élevée pour exclure un point de départ néoplasique, mais faible spécificité isolément),
- Épaississement de la paroi intestinale,
- Obstruction du grêle,
- Toute invagination impliquant le côlon (100 % associée à un point de départ néoplasique dans l'étude de Warshauer et al.)
Évaluation complémentaire recommandée : entéro-scanner ou consultation chirurgicale.
Infiltration de la graisse mésentérique
Il s'agit d'une augmentation de densité de la graisse mésentérique, le plus souvent dans le cadre d'une mésenterite sclérosante (panniculite mésentérique). Son association avec une malignité occulte à distance est controversée et non confirmée par les données actuelles : aucune recommandation ne préconise un bilan oncologique systémique.
En revanche, une association avec une lymphadénopathie mésentérique (ganglion ≥ 1 cm dans le petit axe) est significativement liée à un lymphome non hodgkinien (43 % dans l'étude de Corwin et al.).
En l'absence de lymphadénopathie, aucun suivi complémentaire n'est nécessaire.
En présence de lymphadénopathie, une évaluation complémentaire est indiquée (imagerie de suivi, TEP-scanner ou biopsie selon le degré d'adénopathie).
Lésions de l'appareil génital masculin
Microlithiase testiculaire
La microlithiase testiculaire est définie par la présence d'au moins 5 foyers échogènes punctiformes par champ de vue.
Chez les patients sans facteur de risque (cryptorchidie, antécédent personnel ou familial de tumeur germinale, subfertilité) : pas de suivi échographique nécessaire (recommandation de l'American Urological Association).
Chez les patients à haut risque : la microlithiase est un facteur de risque de tumeur germinale testiculaire et motive une auto-examen périodique et suivi médical recommandés (sans seuil de suivi radiologique défini).
Varicocèle isolé droit
Le varicocèle droit isolé est classiquement considéré comme associé à une malignité rétropéritonéale, mais cette association repose sur des cas individuels et non sur des études de cohorte robustes.
Une étude multi-institutionnelle de Itani et al. (210 patients) n'a retrouvé aucune malignité expliquant le varicocèle droit isolé.
Les données actuelles ne justifient pas de recommandation ferme : des études de plus grande envergure sont nécessaires.
• Le calcul du lavage surrénalien au scanner présente des performances diagnostiques inférieures aux données historiques et n'est plus recommandé en première intention par les sociétés européennes.
• De nombreuses découvertes fortuites fréquentes (microlithiases testiculaires, varicocèle droit, invagination intestinale de l'adulte, infiltration mésentérique) ne font pas encore l'objet de recommandations officielles et nécessitent des études complémentaires et des guidelines dédiées.
Govardhan C, Carney BW, et al. Update on management of incidental findings seen on imaging studies of the abdomen and pelvis. RadioGraphics. 2026;46(4).
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