Cet article de Radiographics propose une revue pédagogique et pratique de la mise à jour 2024 du système LI-RADS d'évaluation de la réponse au traitement (LI-RADS TR). À l'heure où les thérapies locorégionales du carcinome hépatocellulaire se diversifient et se complexifient, disposer d'un cadre standardisé d'interprétation des images post-thérapeutiques est devenu indispensable pour guider les décisions cliniques. Ce travail détaille les nouveaux algorithmes, leurs implications pratiques et les pièges à éviter.
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le cancer primitif du foie le plus fréquent au monde. Les options thérapeutiques incluent la résection chirurgicale, la transplantation hépatique, les thérapies locorégionales et les traitements systémiques. Les thérapies locorégionales occupent une place centrale : elles peuvent être réalisées en intention curatives pour les stades précoces, servir de pont avant une transplantation ou réduire la charge tumorale. Après traitement, une surveillance par scanner ou IRM multiphasique est réalisée tous les 3 mois pour détecter toute récidive ou viabilité tumorale résiduelle.
C'est dans ce contexte que l'American College of Radiology (ACR) a introduit en 2017 le système LI-RADS TRA, standardisant l'évaluation des lésions traitées. La version 2024, objet de cet article, constitue une mise à jour majeure intégrant les données probantes récentes et les retours des utilisateurs.
Techniques d'imagerie
Le scanner et l'IRM multiphasiques avec injection de produit de contraste constituent le socle de l'évaluation post-thérapeutique. Le scanner utilise un produit de contraste iodé et nécessite une séquence sans injection pour distinguer la vraie prise de contraste des remaniements post-thérapeutiques. L'IRM emploie des agents de contraste extracellulaires ou hépatobiliaires.
Le protocole minimum inclut les phases artérielle, portale, et tardive (ou transitionnelle/hépatobiliaire selon l'agent utilisé). La phase artérielle tardive est cruciale : elle correspond au pic de rehaussement tumoral et s'identifie par la présence d'un rehaussement de la veine porte supérieur à celui du parenchyme. En IRM, les séquences de diffusion et de soustraction sont recommandées : la diffusion détecte l'hypercellularité résiduelle, tandis que la soustraction élimine le signal intrinsèque en T1 pour ne conserver que le vrai rehaussement.
Catégories de réponse pour les traitements non radiques
Les thérapies non radiques regroupent la résection chirurgicale, l'ablation locorégionale (ablation par radiofréquence, micro-ondes, éthanol) et les traitements par voie intra-artérielle (chimio-embolisation artérielle transartérielle, embolisation simple). Ces méthodes induisent une mort cellulaire par nécrose ischémique ou destruction directe. Dès l'imagerie post-thérapeutique précoce, la disparition du rehaussement tumoral signe une réponse complète. Tout rehaussement résiduel de type "masse" dans ou au pourtour de la lésion traitée est suspect de viabilité.
L'algorithme 2024 non radique définit quatre catégories :
LR-TR non évaluable : qualité d'image insuffisante empêchant toute conclusion. Un suivi rapproché ou une modalité alternative est recommandé.
LR-TR non viable : absence de rehaussement de type masse dans la lésion ou de ses marges. On peut observer une disparition complète de la lésion, l'absence de prise de contraste intralésionnelle, un rehaussement périphérique régulier (granulation), ou des modifications perfusionnelles sans aspect en masse.
LR-TR équivoque : incertitude sur la présence ou l'aspect en masse du rehaussement. Cette catégorie est associée à une viabilité en histologie dans 33 à 83 % des cas, mais la survie globale est comparable à celle des patients LR-TR non viables. Un suivi rapproché est préféré plutôt qu'un retraitement non justifié.
LR-TR viable (critères simplifiés en 2024) : présence d'un rehaussement de type masse (quel que soit le degré, quelle que soit la phase), dans la lésion, à sa marge ou à la marge chirurgicale. Ce rehaussement peut être nodulaire, régulier ou irrégulier, déformant le parenchyme adjacent. En 2017, les critères incluaient également le lavage et le rehaussement similaire au bilan initial, désormais abandonnés car apportant peu de valeur ajoutée.
Une nouveauté majeure de la version 2024 est l'introduction de signes accessoies permettant d'« upgrader » une lésion de LR-TR équivoque à LR-TR viable. Ces caractéristiques sont : la restriction de diffusion (quel que soit le degré) et/ou l'hypersignal T2 modéré, à condition qu'elles soient localisées dans la zone de rehaussement équivoque. Leur utilisation améliore la sensibilité de détection des tumeurs résiduelles, au prix d'une légère diminution de la spécificité.
Catégories de réponse pour les traitements radiques
Les thérapies radiques comprennent la radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) et la radioembolisation transartérielle par microsphères chargées à l'yttrium-90. Leur mécanisme d'action diffère fondamentalement des traitements non radiques : les rayonnements induisent des lésions de l'ADN entraînant une mort cellulaire retardée sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Cette cinétique explique que les images post-thérapeutiques précoces montrent souvent un rehaussement persistant qui ne doit pas être interprété à tort comme un signe de viabilité.
L'algorithme 2024 radique introduit une catégorie spécifique absente du système précédent :
LR-TR non évaluable : même définition que pour les traitements non radiques.
LR-TR non viable : absence de rehaussement en masse dans la lésion ou à ses marges. Cette catégorie peut être atteinte rapidement après une radiation segmentectomie à dose ablative, ou plus tardivement après SBRT.
LR-TR non progressif (nouvelle catégorie, remplaçant LR-TR équivoque) : rehaussement en masse persistant mais stable ou décroissant dans le temps après traitement radique. Cette catégorie peut s'appliquer aussi longtemps que le rehaussement reste stable ou diminue. Des études récentes montrent que 57,5 % des lésions qui auraient été classées LR-TR viables selon les critères 2017 sont désormais reclassées LR-TR non progressives, avec une meilleure survie globale associée.
LR-TR viable : rehaussement en masse augmentant en taille au fil du temps, ou apparition d'un nouveau foyer de rehaussement à la marge de la lésion traitée.
Pour les traitements radiques, les signes accessoires (restriction de diffusion ou hypersignal T2 modéré, nouveaux ou augmentés dans le temps) peuvent être utilisés pour reclasser une lésion de LR-TR non progressive en LR-TR viable. Elles doivent correspondre à la zone de rehaussement stable ou décroissant, permettant ainsi de détecter une progression subtile indépendamment des seules mesures dimensionnelles.
Quelques remarques
Modifications parenchymateuses induites par les rayonnements
Les thérapies radiques exposent inévitablement le parenchyme péritumoral à des doses de rayonnement pouvant induire un syndrome d'obstruction sinusoïdale. A la phase aiguë (1 à 3 mois), on observe une hyperdensité au scanner sans injection, un hypersignal T2 et un rehaussement artériel compensatoire. A la phase chronique (au-delà de 6 mois), la fibrose progressive se manifeste par une diminution du rehaussement artériel, une augmentation du rehaussement tardif et une atrophie du parenchyme irradié avec rétraction capsulaire. Ces modifications parenchymateuses ne doivent pas être confondues avec une viabilité tumorale.
Mesure des lésions
Pour les lésions classées LR-TR viable, équivoque ou non progressive, la taille doit être documentée en millimètres dans le compte rendu. La mesure correspond à la plus grande dimension de la zone de rehaussement en masse, en excluant les zones sans rehaussement et les remaniements bénins périphériques. Le plan axial est recommandé pour assurer la reproductibilité des mesures lors des examens de suivi.
Traitements combinés
Les stratégies combinant plusieurs modalités thérapeutiques sont de plus en plus fréquentes. L'algorithme à appliquer dépend du dernier traitement réalisé : si un traitement radique succède à un traitement non radique, c'est l'algorithme radique qui s'applique, et vice versa. En cas de traitement non radique ciblant uniquement la portion résiduelle viable d'une lésion préalablement irradiée, la portion non traitée continue de subir une mort cellulaire radio-induite retardée et doit être classée LR-TR non progressive.
Pièges diagnostiques et comment les éviter
Plusieurs pièges peuvent compromettre l'évaluation de la réponse tumorale :
Mauvais timing de la phase artérielle : un timing trop précoce peut rater le rehaussement tumoral. Il faut s'assurer d'acquérir la phase artérielle tardive, identifiable par un rehaussement portal supérieur à celui du parenchyme.
Modifications perfusionnelles simulant une tumeur viable : elles sont caractérisées par un rehaussement en carte géographique, sans déformation architecturale, et régressent avec le temps. En cas de doute, elles doivent être classées LR-TR équivoque ou LR-TR non progressif.
Nécrose de coagulation masquant ou simulant une prise de contraste : l'hypersignal T1 intrinsèque peut mimer un rehaussement. La soustraction IRM permet de lever ce doute.
Rétention d'huile iodée après chimio-embolisation artérielle transartérielle : au scanner, la densité lipiodolée peut masquer la prise de contraste. Comparer les images avant et après injection ; recourir à l'IRM si nécessaire.
Interprétation isolée des caractéristiques optionnelles : une restriction de diffusion ou un hypersignal T2 isolés, sans zone de rehaussement équivoque, peuvent conduire à un faux-positif.
Intervalle prolongé entre l'imagerie de référence et le traitement radique : une croissance tumorale non documentée pendant cet intervalle peut être interprétée à tort comme une progression précoce. Classer LR-TR non progressif pour permettre une réévaluation.
• Les signes accessoires en IRM (restriction de diffusion et hypersignal T2 modéré) peuvent être utilisés à la discrétion du radiologue pour reclasser une lésion équivoque en viable.
• La reconnaissance des pièges diagnostiques (mauvais timing artériel, modifications perfusionnelles, nécrose de coagulation, rétention d'huile iodée) est indispensable pour éviter les erreurs de classification et leurs conséquences sur la prise en charge des patients.
Naves GG, Dantas PP, et al. CT and MRI LI-RADS treatment response assessment 2024: core concepts for clinical practice. RadioGraphics 2026;46(4):e250067.
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