L'embolie pulmonaire aiguë reste une urgence cardiovasculaire fréquente et potentiellement fatale, dont la prise en charge repose de plus en plus sur une évaluation précise du risque dès les premières heures. Publiées dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC), ces nouvelles recommandations 2026, cosignées par dix sociétés savantes nord-américaines, introduisent un système de classification novateur en cinq catégories et accordent une place centrale à l'imagerie.
Ces recommandations résultent d'une recherche bibliographique exhaustive menée de février 2024 à octobre 2024, complétée par des études clés jusqu'en avril 2025, à partir des bases MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library et de plusieurs autres sources. Le comité de rédaction a produit un document couvrant la totalité du parcours de l'embolie pulmonaire aiguë : du début des symptômes au suivi prolongé.
Nouvelles catégories cliniques : une classification en cinq niveaux
L'une des innovations de ce texte est l'introduction des catégories cliniques AHA/ACC d'embolie pulmonaire aiguë, désignées de A à E, avec des sous-catégories. Elles remplacent les anciens termes de « massive », « sous-massive » et « faible risque » et intègrent des paramètres cliniques, hémodynamiques, respiratoires, des biomarqueurs et des données d'imagerie du ventricule droit :
- Catégorie A : embolie pulmonaire asymptomatique, découverte fortuitement.
- Catégorie B : embolie pulmonaire symptomatique, score de sévérité clinique bas.
- Catégorie C : embolie pulmonaire symptomatique, score de sévérité élevé, avec élévation des biomarqueurs et/ou dysfonction ventriculaire droite à l'imagerie.
- Catégorie D : défaillance cardiopulmonaire débutante (choc normotensif).
- Catégorie E : défaillance cardiopulmonaire avérée avec hypotension persistante.
L'imagerie — notamment l'angio-scanner pulmonaire et l'échocardiographie transthoracique — joue un rôle central dans l'attribution de ces catégories, en particulier pour objectiver la dysfonction du ventricule droit.
Évaluation diagnostique : de la probabilité clinique à l'imagerie
Décider si l'on doit recourir à l'angioscanner
Le diagnostic d'embolie pulmonaire est difficile à poser cliniquement : souvent moins de 10 % des patients évalués pour une suspicion d'embolie pulmonaire se révèlent finalement atteints. La démarche repose sur l'intégration de l'histoire clinique, de l'examen physique, des D-dimères et de scores de probabilité pré-test validés, dont les principaux sont :
- Le score de Wells, qui classe les patients en probabilité faible (< 2), intermédiaire (2-6) ou élevée (> 6), ou en version binaire : embolie pulmonaire probable (> 4) ou improbable (≤4).
- Le score de Genève révisé (simplifié ou non), qui attribue des points à des éléments cliniques tels que l'âge, les antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, la fréquence cardiaque, l'hémoptysie, ou la douleur à la palpation d'un membre inférieur.
- Les critères PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria), qui, lorsqu'ils sont tous négatifs chez un patient avec une probabilité clinique < 15 %, permettent d'exclure le diagnostic sans recourir aux D-dimères ni à l'imagerie.
Lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire (< 50 %), le dosage des D-dimères est recommandé. Si le taux est inférieur au seuil, le diagnostic peut être exclu sans imagerie. Deux stratégies permettent d'optimiser ce seuil :
- Les D-dimères ajusté à l'âge : après 50 ans, le seuil est fixé à âge × 10 μg/L (au lieu de 500 μg/L), réduisant ainsi le nombre d'angio-scanners inutiles, avec un taux de faux négatifs inférieur à 2 % à trois mois dans les études prospectives.
- L'algorithme YEARS, qui utilise un seuil de 500 μg/L si au moins un critère YEARS est présent (signes cliniques de thrombose veineuse profonde, hémoptysie, ou embolie pulmonaire comme diagnostic le plus probable), et un seuil de 1 000 μg/L en l'absence de tout critère YEARS. Cette approche combinée aux D-dimères ajustés à l'âge a montré des taux d'échec bas (< 2 %) avec une réduction significative du recours à l'angio-scanner.
L'imagerie est recommandée d'emblée, sans passer par les D-dimères, chez les patients présentant une probabilité clinique élevée (> 50 %).
Cas particulier de la grossesse
L'embolie pulmonaire est responsable d'environ 11 % des décès maternels aux États-Unis. L'algorithme YEARS adapté à la grossesse, combiné au dosage des D-dimères avec un seuil de 1 000 μg/L pour les patientes sans critère YEARS, permet d'éviter de nombreux angio-scanners au premier trimestre.
Imagerie diagnostique : quel examen, dans quel ordre ?
Angio-scanner pulmonaire : examen de référence
L'angio-scanner pulmonaire est recommandé en première intention pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire. Il offre une disponibilité large, une excellente performance diagnostique, la possibilité d'identifier des diagnostics alternatifs et permet simultanément l'évaluation du ventricule droit. Un angio-scanner positif suffit à poser le diagnostic. La scintigraphie ventilation-perfusion (V/Q), notamment en mode tomoscintigraphie (SPECT), constitue une alternative validée lorsque l'angio-scanner est contre-indiqué ou non réalisable.
Apport du scanner à la stratification du risque
Le rapport ventricule droit/ventricule gauche mesuré sur l'angio-scanner (diamètre interne en coupe axiale ou reconstruction 4 cavités) doit être rapporté de façon numérique — et non subjective — dans le compte rendu radiologique. Ce rapport est un prédicteur indépendant de mortalité hospitalière, de mortalité à 30 jours et de détérioration clinique. Un seuil ≥1,0 offre une sensibilité de 85 % et une spécificité de 72 % pour identifier une dysfonction du ventricule droit.
La présence de signes chroniques sur l'angio-scanner réalisé pour une embolie pulmonaire aiguë (trabéculations endovasculaires, rétraction ou dilatation de l'artère pulmonaire, dilatation des artères bronchiques, hypertrophie du ventricule droit, aplatissement du septum interventriculaire) doit être signalée dans le compte rendu, car elle oriente vers un risque de maladie thromboembolique pulmonaire chronique ou d'hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique.
Échocardiographie transthoracique
L'échocardiographie transthoracique ne permet pas à elle seule de confirmer ni d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire. En revanche, elle occupe une place incontournable dans la stratification du risque. Lorsqu'elle est réalisée, les paramètres suivants doivent être systématiquement rapportés : rapport ventricule droit/ventricule gauche en télédiastole, diamètre télédiastolique du ventricule droit, TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), pression systolique ventriculaire droite estimée, hypokinésie de la paroi libre du ventricule droit avec préservation de l'apex (signe de McConnell), vélocité systolique tricuspide, mouvement paradoxal du septum et collapsibilité de la veine cave inférieure. Un TAPSE ≤1,7 cm et un rapport ventricule droit/ventricule gauche > 0,9 sont des critères d'anomalie. La valeur diagnostique augmente lorsque plusieurs paramètres sont simultanément altérés.
Scintigraphie V/Q SPECT versus planaire
La scintigraphie ventilation/perfusion en mode SPECT est préférée à la scintigraphie planaire en raison d'une meilleure reproductibilité, d'une spécificité supérieure et d'une exposition aux rayonnements moindre. En cas d'impossibilité de réaliser un angio-scanner, la scintigraphie est recommandée plutôt que l'angiographie par IRM, dont la sensibilité est insuffisante (résultats non contributifs dans 25 à 28 % des cas dans certaines séries).
Cas particulier de la grossesse et de l'imagerie
Les protocoles d'angio-scanner basse dose contemporains exposent le fœtus et les tissus maternels à des niveaux de rayonnements nettement inférieurs à ceux publiés antérieurement. Les deux modalités — angio-scanner basse dose et scintigraphie de perfusion basse dose — sont jugées sûres et efficaces dans des centres expérimentés. L'angio-scanner peut être préféré pour sa disponibilité, sa capacité à identifier des diagnostics alternatifs et son évaluation simultanée du ventricule droit.
Examens non recommandés à visée diagnostique
La veinographie par scanner des membres inférieurs et de la veine cave inférieure n'est pas recommandée en complément systématique de l'angio-scanner. L'échocardiographie seule n'est pas recommandée pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
L'échographie veineuse des membres inférieurs n'apporte pas de bénéfice supplémentaire lorsque l'angio-scanner ou la scintigraphie SPECT V/Q est normale ou négative.
L'algorithme YEARS adapté à la grossesse recommande en outre que toute patiente présentant des signes cliniques évocateurs de thrombose veineuse profonde bénéficie d'une échographie de compression veineuse des membres inférieurs en première intention. Si celle-ci confirme la thrombose, un traitement anticoagulant peut être instauré directement, sans recourir à l'angio-scanner, évitant ainsi toute irradiation maternelle et fœtale.
• L'angio-scanner pulmonaire est l'examen de référence pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë et doit systématiquement inclure la mesure numérique du rapport ventricule droit/ventricule gauche, prédicteur indépendant de mortalité.
Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults. J Am Coll Cardiol. 2026.
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