Comprendre les aspects attendus du poumon traité et savoir les distinguer d'une vraie récidive est l'un des défis quotidiens du radiologue thoracique. Cet article de révision, publié dans RadioGraphics en 2025, propose un panorama structuré et pratique de la surveillance par scanner, en intégrant l'histologie tumorale, les modalités thérapeutiques et les pièges diagnostiques.
Modalités de surveillance
Le scanner est la pierre angulaire du suivi après traitement. Les recommandations des principales sociétés savantes (NCCN, ASCO, ESMO) préconisent des contrôles tous les 3 à 6 mois pendant les premières années, sans démontrer toutefois qu'un rythme plus rapproché (tous les 3 mois) améliore la survie globale, probablement parce que les récidives précoces correspondent à des tumeurs agressives de mauvais pronostic intrinsèque. Au-delà de 5 ans sans récidive chez les patients sans atteinte ganglionnaire ni histologie agressive, le suivi peut être allégé vers un scanner de dépistage à faible dose pour détecter un second cancer primitif.
Le TEP-scanner n'est pas recommandé en routine après traitement, notamment en raison des faux-positifs liés aux remaniements inflammatoires post-thérapeutiques. Il reste néanmoins très performant quand la récidive est cliniquement ou radiologiquement suspectée (sensibilité 97%, spécificité 96% après résection de cancer bronchique non à petites cellules, CBNPC).
Risque de récidive selon l'histologie
L'histologie tumorale conditionne fortement le risque et le profil de récidive — une donnée essentielle pour orienter l'interprétation des images.
Adénocarcinomes : les formes à prédominance lépidique (anciennement bronchioloalvéolaires), incluant l'adénocarcinome in situ et l'adénocarcinome minimalement invasif, ne récidivent pratiquement pas après résection curative. En revanche, les sous-types micropapillaire et solide présentent les taux de récidive les plus élevés. Particularité importante : les adénocarcinomes invasifs non mucineux avec composante lépidique ont tendance à développer des lésions métachrones multiples plutôt qu'une récidive locorégionale classique. Les formes invasives récidivent quant à elles fréquemment aux marges chirurgicales.
Carcinome épidermoïde : histologie associée à une récidive locorégionale plus fréquente. La dissémination aérienne intratumorale (STAS — spread through air spaces) est un facteur histologique péjoratif indépendant, associé à une survie sans récidive diminuée, notamment après résections limitées (wedge). Son identification préopératoire au scanner reste difficile mais doit inciter à la prudence lors du choix du type de résection.
Facteurs histologiques défavorables supplémentaires : invasion pleurale viscérale, embols vasculaires et extension ganglionnaire N1, qui prédisposent à une récidive locorégionale préférentielle avant toute métastase à distance.
Récidive après résection chirurgicale
Au total, 30 à 55 % des patients opérés pour un CBNPC récidivent, avec un risque maximal dans les 2 premières années.
Aspects post-chirurgicaux attendus : dans les 3 premiers mois, atélectasie, épanchement pleural et pneumothorax sont normaux. Après 3 mois, on s'attend à une perte de volume persistante, une distorsion architecturale stable et une cicatrice linéaire, polygonale ou irrégulière en regard des agrafes chirurgicales.
Signes évocateurs de récidive locale : apparition ou croissance d'un nodule au niveau de la ligne d'agrafes ou du moignon bronchique, épaississement des parties molles progressif, distorsion ou occlusion bronchique. La détection est particulièrement difficile dans les zones péri-hilaires, où les structures broncho-vasculaires masquent de petits nodules. Tout ganglion présentant une croissance, des contours irréguliers ou une perte du hile graisseux doit être surveillé attentivement, même s'il reste sous le seuil de 10 mm en petit axe.
Règle d'or pratique : la comparaison longitudinale de multiples examens successifs, idéalement sur au moins 1 an, est indispensable. Pour les lésions lentement évolutives, il est préférable de comparer les images les plus récentes avec les plus anciennes disponibles, les mesures devant être réalisées par le même radiologue.
Récidive après radiothérapie
La récidive locorégionale après radiothérapie stéréotaxique (SBRT) pour un CBNPC de stade précoce survient chez environ 15 % des patients. Les facteurs de risque incluent un stade avancé, une mauvaise réponse à la chimiothérapie d'induction et les interruptions de traitement.
Remaniements post-radiques attendus : dans les 6 premiers mois, on observe typiquement des opacités en verre dépoli, des condensations et un aspect de pneumonie organisée. Au-delà de 6 mois, la fibrose radique s'installe progressivement et peut prendre des aspects variables selon la technique :
- radiothérapie conventionnelle : large plage mal définie
- radiothérapie 3D-conformationnelle : zone de taille modérée à marges linéaires nettes
- SBRT ou protonthérapie : petite zone cicatricielle ou pseudo-tumorale
Ces remaniements se stabilisent généralement dans les 2 premières années, mais peuvent parfois apparaître ou progresser plus tardivement.
Signes suspects de récidive : augmentation cranio-caudale de l'opacité ≥5 mm ou ≥ 20% (mieux visible sur les reconstructions coronales ou sagittales), changement de contour de linéaire à convexe ou nodulaire, disparition des bronchogrammes aériques, apparition de nodules en dehors du volume irradié. Une opacité croissante au-delà de 12 mois est hautement prédictive de récidive locale (sensibilité 94%, spécificité 82%).
Récidive après ablation thermique
L'ablation thermique percutanée (radiofréquence, micro-ondes, cryoablation) est réservée aux patients non opérables ou à haut risque chirurgical. Les tumeurs > 3 cm sont associées à des taux de récidive plus élevés. La micro-ondes présente les meilleurs résultats avec un taux de progression locale de 10,9%, contre 19,8% pour la radiofréquence et 23,7% pour la cryoablation.
Aspects post-ablation attendus (≤2 mois) : cavitation, anneaux concentriques, bulles de gaz intralésionnelles, opacités en verre dépoli ou condensations périlésionnelles d'extension supérieure à la tumeur initiale. Au-delà de 2 mois, la zone d'ablation diminue progressivement (elle peut paraître agrandie jusqu'à 3 mois), avec stabilisation d'une cicatrice.
Signes suspects de récidive : effet de masse sur les voies aériennes adjacentes, transformation d'une opacité en verre dépoli en opacité solide, rehaussement nodulaire ou augmentation du rehaussement au sein de la zone traitée, nouveaux nodules dans ou autour de la zone d'ablation.
Formes de dissémination à distance intrathoracique
Plusieurs patterns de dissémination méritent d'être reconnus :
Métastases aérogènes : propres aux adénocarcinomes mucineux, papillaires et micropapillaires. Elles se traduisent par des nodules centrolobulaires confluents, des opacités en arbre-en-bourgeons et des plages en verre dépoli à contours flous, progressivement croissants. Le principal diagnostic différentiel est une bronchopneumonie infectieuse ou une pneumonie d'aspiration.
Miliaire : innombrables micro-nodules de répartition aléatoire dans les deux poumons, témoins d'une dissémination hématogène.
Métastases pleurales : épanchement pleural, nodules ou épaississement pleural, parfois difficile à distinguer des remaniements post-thérapeutiques.)
Lymphangite carcinomateuse : épaississement des septas interlobulaires et de l'interstitium péribroncho-vasculaire, souvent nodulaire et asymétrique, à distinguer d'un œdème pulmonaire (qui lui est typiquement symétrique et lisse).
• Toute opacité post-thérapeutique qui croît au-delà de 2 ans, change de contour ou apparaît en dehors du champ traité doit être considérée comme suspecte jusqu'à preuve du contraire.
• La comparaison longitudinale de multiples examens antérieurs reste l'outil le plus puissant pour distinguer un remaniement post-thérapeutique stable d'une vraie récidive.
Anwar R, Brown A, et al. Surveillance Imaging Findings of Lung Cancer Recurrence after Definitive Therapy. Radiographics. 2026 Aug.
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