Cette étude publiée en janvier 2025 dans la revue European Radiology explore la fiabilité de l'IRM pour évaluer la disparition complète de la tumeur chez les patientes atteintes de cancer du sein triple négatif lorsqu'on ajoute l'immunothérapie à la chimiothérapie néoadjuvante. Alors que cette combinaison thérapeutique révolutionne la prise en charge de cette forme agressive de cancer, il est essentiel de déterminer si nos outils d'imagerie gardent leur précision diagnostique dans ce nouveau contexte.
Introduction
Les carcinomes mammaires présentent une grande hétérogénéité, et parmi eux, le cancer du sein triple négatif se distingue par son agressivité et l'absence de récepteurs hormonaux ou HER2, limitant les options thérapeutiques ciblées. Le traitement standard repose sur la chimiothérapie néoadjuvante, administrée avant la chirurgie, qui permet de réduire la taille de la tumeur et d'évaluer la réponse au traitement in vivo.
L'évaluation de la maladie résiduelle après ce traitement systémique est essentielle pour déterminer le pronostic et la stratégie chirurgicale. L'IRM est reconnue comme la technique la plus sensible pour cette évaluation.
Récemment, l'ajout d'inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, tels que le Pembrolizumab, a révolutionné le traitement du cancer du sein triple négatif précoce. Toutefois, l'immunothérapie peut induire des modèles de réponse radiologique différents de ceux de la chimiothérapie classique. Cette étude vise donc à comparer la performance diagnostique de l'IRM pour prédire la réponse histologique chez les patientes traitées par chimiothérapie seule versus celles recevant une combinaison de chimiothérapie et d'immunothérapie.
Matériels et méthodes
Il s'agit d'une étude rétrospective menée dans un centre unique, incluant des patientes diagnostiquées avec un cancer du sein triple négatif invasif entre 2021 et 2024. L'étude a comparé deux groupes : celles traitées par chimiothérapie néoadjuvante seule et celles ayant reçu une chimiothérapie néoadjuvante combinée à l'immunothérapie.
Pour être incluses, les patientes devaient avoir réalisé une IRM avant le début du traitement et une autre après la fin du traitement, juste avant l'intervention chirurgicale. La réponse radiologique complète a été définie comme l'absence de rehaussement anormal sur l'IRM préopératoire. La réponse histologique a été évaluée sur les pièces opératoires après chirurgie. Une réponse histologique complète correspondait à l'absence totale de cancer invasif résiduel.
Résultats
L'analyse a porté sur un total de 111 patientes : 59 dans le groupe chimiothérapie seule et 52 dans le groupe chimiothérapie et immunothérapie. Les caractéristiques initiales des patientes, telles que le stade clinique ou la taille de la tumeur, étaient similaires entre les deux groupes, bien que le groupe immunothérapie ait présenté davantage de lésions multicentriques.
Les résultats montrent une efficacité accrue du traitement combiné. Le groupe ayant reçu l'immunothérapie a présenté des taux plus élevés de réponse radiologique complète (75 % contre 44,1 %) et de réponse histologique complète (67,3 % contre 47,5 %).
Concernant la performance diagnostique, l'IRM s'est révélée particulièrement performante dans le groupe traité par immunothérapie. Sa sensibilité pour prédire une réponse histologique complète était nettement supérieure (94,3 % contre 67,9 % pour le groupe chimiothérapie seule), tout comme sa précision globale (84,6 % contre 72,8 %). L'aire sous la courbe ROC, qui mesure la performance globale du test, était également plus élevée dans le groupe immunothérapie (0,736 contre 0,602). Cependant, la spécificité de l'examen était légèrement inférieure dans le groupe immunothérapie.
Discussion
L'étude confirme que l'ajout de l'immunothérapie à la chimiothérapie améliore significativement les taux de réponse complète. Plus important encore, l'IRM démontre une excellente précision diagnostique dans ce contexte spécifique. La sensibilité accrue de l'IRM dans le groupe immunothérapie pourrait s'expliquer par des modes de régression tumorale distincts induits par la réponse immunitaire, tels qu'un rétrécissement homogène ou une nécrose centrale, rendant la réponse plus visible à l'imagerie.
La baisse de spécificité observée dans le groupe immunothérapie peut être attribuée à des effets liés à l'activation immunitaire, comme la fibrose ou l'inflammation péritumorale, qui peuvent être confondues avec de la maladie résiduelle. A noter que les auteurs ne rapportent aucun cas de pseudoprogression dans la cohorte.
Ces résultats suggèrent que l'IRM est un outil fiable pour guider la personnalisation du traitement. Sa haute valeur prédictive positive pourrait à l'avenir aider à sélectionner des patientes pour une désescalade chirurgicale, évitant potentiellement des chirurgies lourdes chez les patientes présentant une réponse complète évidente à l'image.
• L'IRM est plus sensible et plus précise pour prédire cette guérison microscopique chez les patientes recevant de l'immunothérapie comparé à celles traitées par chimiothérapie seule.
• Ces résultats confortent l'utilisation de l'IRM comme outil non invasif majeur pour adapter la stratégie chirurgicale et personnaliser le suivi des patientes après immunothérapie.
Damião SQ, de Melo LB, et al. Diagnostic performance of MRI in predicting pathological response in patients with triple-negative breast carcinomas undergoing neoadjuvant chemotherapy and immunotherapy. Eur Radiol. 2026