Publié dans la revue Emergency Radiology, cet article rappelle que la qualité du compte rendu radiologique peut, à elle seule, conditionner la survie du patient. Un article de référence pour tout professionnel impliqué dans la prise en charge de ces urgences.
La dissection aortique aiguë est la pathologie aortique urgente la plus fréquente, grevée d'une mortalité et d'une morbidité élevées. Son pronostic est étroitement lié à la rapidité de la prise en charge. Le scanner est l'examen de référence. Son interprétation, structurée et complète, doit guider le chirurgien en salle d'opération sans perte de temps. L'objectif de cet article est de décrire les informations radiologiques indispensables à la planification chirurgicale d'urgence.
Technique d'imagerie
Le scanner reste l'examen de choix, réalisé sans délai quelle que soit la stabilité hémodynamique du patient. L'acquisition doit s'étendre de la base du crâne (idéalement du polygone de Willis) jusqu'à la bifurcation des artères fémorales. Le protocole comporte trois phases : une acquisition sans injection (détection d'hématome intramural, de calcifications, d'hémopéricarde), une phase artérielle avec injection rapide de produit de contraste iodé concentré, et une phase veineuse optionnelle pour évaluer la malperfusion viscérale, un flux lent dans le faux chenal ou une rupture active. L'acquisition synchronisée à l'électrocardiogramme est recommandée quand elle est disponible, afin de réduire les artéfacts cinétiques au niveau de la racine aortique.
Anatomie aortique
L'aorte thoracique est décrite selon les zones de la classification de Ishimaru, qui divise le vaisseau en 12 segments. La racine et l'aorte ascendante correspondent à la zone 0, la crosse aortique aux zones 1 à 3, et l'aorte thoracique descendante aux zones 4 et 5. La crosse est la portion anatomiquement la plus complexe. Elle donne naissance aux troncs supra-aortiques : le tronc artériel brachio-céphalique, la carotide commune gauche et l'artère sous-clavière gauche.
Cette configuration typique n'est présente que dans environ 65 % de la population. Il existe de nombreuses variantes embryologiques, dont la plus fréquente est la crosse dite "bovine" (environ 25 % des cas, naissance commune du TABC et de l'artère carotide commune gauche).
La morphologie de la crosse conditionne directement les options chirurgicales : une crosse de type I ou II (courbure modérée) favorise l'implantation de prothèses endovasculaires, tandis qu'une crosse de type III (origine basse du tronc brachio-céphalique) complique le geste. Le diamètre aortique normal est inférieur à 40 mm, mais ce seul paramètre ne suffit pas à prédire le risque de dissection ou de rupture.
Classification des dissections
La classification la plus récente et recommandée par les sociétés savantes européennes est la classification TEM, qui intègre trois composantes :
Type (T) : la dissection de type A implique l'aorte ascendante (environ 67 % des cas) et impose une intervention chirurgicale urgente. La dissection de type B est limitée à l'aorte descendante après la naissance de l'artère sous-clavière gauche. Les formes "non A non B" (7 à 11 % des cas) concernent la crosse sans atteinte de l'aorte ascendante (par déchirure située dans la crosse ou par extension retrograde d'un type B)
Entrée (E) : la localisation de la déchirure (E) fait référence au site initial de la rupture intimo-médiale primaire où le sang pénètre dans la paroi aortique. Il existe quatre types de localisation de la déchirure :
- E0 : La déchirure n'est pas visible.
- E1 : La déchirure se situe dans l'aorte ascendante.
- E2 : La déchirure se situe dans la crosse de l'aorte.
- E3 : La déchirure se situe dans l'aorte descendante.
Les sites les plus fréquents sont la jonction sino-tubulaire et l'aorte descendante juste en aval de l'artère sous-clavière gauche. Une déchirure large (supérieure à 10 mm) est associée à un risque accru de dilatation rapide, de persistance du faux chenal et de complications. Lorsqu'il existe plusieurs brèches, il convient d'employer le terme "communications entre les deux lumières" et d'éviter les termes "multiples entrées et réentrées".
Le lambeau de dissection qui en résulte sépare l'aorte en une vraie lumière (TL) et une fausse lumière (FL). La fausse lumière est généralement plus grande en diamètre et peut présenter des signes d'imagerie spécifiques comme le signe de la toile d'araignée (fines zones linéaires de faible densité dans la fausse lumière, correspondant à des brins résiduels de la media) ou le signe du pic (un angle aigu, en forme de coin, entre le lambeau intimal et la paroi externe de la fausse lumière).
Sur le plan morphologique, le faux chenal est généralement de plus grand calibre que le vrai chenal, situé sur la courbure externe de la crosse, et souvent moins rehaussé à la phase artérielle. Il donne souvent naissance à l'artère rénale gauche.
Le rapport faux chenal / vrai chenal doit être systématiquement renseigné, car il constitue un facteur pronostique indépendant.
Malperfusion (M) : La malperfusion est associée à un taux de mortalité élevé pouvant atteindre 43,4 %, ce chiffre augmentant avec le nombre d'organes touchés.
Il existe trois types de malperfusion : dynamique (la fausse lumière, sous haute pression, comprime la vraie lumière), statique (sténose ou occlusion d'une branche artérielle due à un processus local, comme l'extension d'un hématome ou une thrombose de la fausse lumière), ou mixte.
Pour quantifier l'atteinte des organes, une échelle de classification est utilisée dans le rapport radiologique :
- M0 : Pas de malperfusion.
- M1 : Atteinte des artères coronaires.
- M2 : Dissection des artères supra-aortiques.
- M3 : Implication des artères viscérales/rénales et/ou d'un membre inférieur.
La mortalité préopératoire en cas de syndrome de malperfusion atteint 43 %. Le compte rendu doit préciser le type de malperfusion (dynamique ou statique) et les organes concernés.
Atteinte coronaire et des troncs supra-aortiques
L'atteinte des artères coronaires est possible dans les dissections de type A et majore la mortalité de 40 %. Le compte rendu doit préciser l'extension de la dissection aux ostia coronaires et toute anomalie de leur origine.
L'évaluation des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis est indispensable pour guider les stratégies de protection cérébrale peropératoire. En fonction de la perméabilité du polygone (complète dans seulement 42 à 47 % des cas), le chirurgien choisit entre une perfusion cérébrale antérograde unilatérale, bilatérale ou trilatérale. Le compte rendu doit donc signaler toute variante anatomique, toute dissection des vaisseaux cervicaux ou intracrâniens, et toute réduction du calibre luminal.
Atteinte viscérale et périphérique
L'évaluation des artères viscérales et périphériques est systématique. L'ischémie mésentérique, en particulier, multiplie par cinq la mortalité périopératoire. Le compte rendu doit signaler toute dissection, thrombose ou sténose des artères digestives, rénales ou des membres inférieurs, ainsi que les signes directs d'ischémie d'organe. Les artères axillaires, préférentiellement utilisées pour la canulation artérielle lors de la circulation extra-corporelle, doivent être décrites avec leur calibre. Les artères fémorales sont également importantes : un calibre minimum de 6 mm dans l'artère fémorale commune et l'artère iliaque externe est requis pour le passage d'une prothèse endovasculaire.
Mesures aortiques
Les mesures de diamètre aortique doivent être réalisées en plans perpendiculaires à l'axe du vaisseau, grâce à la technique dite de "double obliquité" sur des reconstructions multiplanaires. Elles doivent inclure l'épaisseur totale de la paroi (de bord externe à bord externe). Les auteurs recommandent de mesurer le diamètre à huit niveaux : anneau aortique, sinus de Valsalva (en précisant la méthode utilisée : sinus-commissure ou sinus-sinus), jonction sino-tubulaire, aorte ascendante tubulaire, crosse (tiers proximal, médian et distal), aorte descendante, et aorte abdominale supra- et sous-rénale. La fonction valvulaire aortique ne peut pas être évaluée par le scanner et nécessite une échocardiographie, de préférence transoesophagienne.
Signes de rupture aortique
La rupture aortique représente la complication la plus redoutée et la première cause de décès en dehors de l'hôpital. Elle peut être libre (mortelle immédiatement) ou contenue. L'hémopéricarde, visible sur le scanner sans injection sous forme d'un épanchement hyperdense, peut évoluer vers une tamponnade. Une rupture contenue peut s'étendre au médiastin (hémomédiastin), à la plèvre (hémothorax) ou à la cavité abdominale. La présence d'une extravasation de produit de contraste, depuis l'un ou l'autre chenal, confirme une rupture active.
Algorithme thérapeutique et rapport structuré
Les recommandations européennes préconisent une approche conceptuelle basée sur le rapport radiologique pour déterminer la stratégie chirurgicale. La qualité de notre rapport radiologique est donc essentielle à la bonne prise en charge du patient.
Un modèle de compte rendu structuré est proposé, couvrant : la technique d'acquisition, l'anatomie aortique, la classification TEM, l'atteinte coronaire, l'atteinte des troncs supra-aortiques, les artères viscérales et périphériques, les diamètres aortiques et les signes de rupture. L'utilisation d'une terminologie uniforme et de mesures reproductibles est essentielle pour une communication efficace entre spécialistes.
• La classification TEM structure le compte rendu radiologique et guide directement les choix chirurgicaux, notamment la stratégie de protection cérébrale et le type de prothèse utilisé.
• Un compte rendu structuré et exhaustif, intégrant anatomie, morphologie des chenaux, malperfusion et signes de rupture, est indispensable pour optimiser la prise en charge.
• Notre outil interactif avec compte-rendu standardisé : Dissection aortique aigüe (Classification TEM)
Tello Arnas L, Romero Carmona JC, et al. Acute thoracic aortic dissection, a radiological approach from a surgical perspective. Emergency Radiology. 2026.
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