Compte tenu des révisions des critères diagnostiques de McDonald en 2024 (notamment l'intégration du nerf optique comme cinquième topographie anatomique et la reconnaissance de nouveaux biomarqueurs d'imagerie) le groupe de travail français OFSEP a actualisé ses recommandations de pratique.
Les précédentes recommandations OFSEP, publiées en 2020, avaient posé les bases d'une standardisation nationale des protocoles, en particulier grâce à l'adoption généralisée des séquences tridimensionnelles et à une réduction raisonnée de l'utilisation des agents de contraste à base de gadolinium.
Depuis, plusieurs évolutions majeures ont justifié une mise à jour : les critères de McDonald 2024, le consensus MAGNIMS–CMSC–NAIMS 2024, l'essor des outils de post-traitement et d'intelligence artificielle, ainsi qu'une vigilance accrue vis-à-vis du gadolinium sur les plans sanitaire, environnemental et économique. Ces nouvelles recommandations visent à définir un protocole minimal applicable sur tout équipement 1,5 T et 3 T en France, en milieu universitaire, hospitalier général ou libéral.
Les recommandations ont été élaborées par un groupe de travail multidisciplinaire réunissant neuroradiologues, neurologues et physiciens IRM, issus de centres universitaires, généraux et libéraux. La méthodologie repose sur un processus de consensus de type Delphi modifié, adossé à une revue critique de la littérature, aux critères de McDonald 2024 et aux recommandations internationales MAGNIMS–CMSC–NAIMS. Les protocoles ont été soumis aux représentants techniques des principaux constructeurs d'IRM afin d'en vérifier la faisabilité.
Quatre principes directeurs ont guidé les travaux : standardisation des acquisitions, hiérarchisation des séquences, réduction raisonnée du gadolinium, et neutralité technologique permettant une adaptation à tous les équipements.
IRM cérébrale
La séquence FLAIR 3D comme pierre angulaire
La séquence 3D FLAIR isotropique avec suppression de graisse constitue le pivot du protocole cérébral, aussi bien au diagnostic qu'au suivi. Elle doit être acquise avec des voxels millimétriques (1,0–1,2 mm) et un temps de répétition optimisé de 8 000 à 10 000 ms (bien au-delà des réglages constructeurs habituels) ce qui multiplie par quatre à huit la détection des lésions corticales et juxtacorticales. Elle couvre simultanément les cinq topographies des critères McDonald 2024 (étude médullaire cervicale) et permet, grâce à la suppression de graisse, une évaluation des nerfs optiques sans séquence dédiée supplémentaire dans la majorité des cas.
Imagerie de susceptibilité magnétique 3D optimisée
Les critères de McDonald 2024 intègrent deux nouveaux biomarqueurs de spécificité : le signe de la veine centrale et les lésions à liseré paramagnétique. Leur évaluation requiert une séquence de susceptibilité magnétique 3D optimisée (écho de gradient T2* 3D ou imagerie pondérée en susceptibilité 3D avec reconstruction en phase filtrée), distincte des séquences 2D conventionnelles insuffisamment résolues pour cet usage. Les critères techniques minimaux incluent une résolution dans le plan inférieure à 1,0 mm, un temps d'écho suffisant pour maximiser le contraste T2*, et une reconstruction en phase filtrée. La cartographie quantitative de susceptibilité reste réservée à la recherche. Le signe de la veine centrale, défini selon la règle « SELECT-6 » (au moins six lésions positives), peut remplacer la démonstration d'une dissémination temporelle ou l'analyse du liquide cérébrospinal dans certains contextes diagnostiques. Les lésions à liseré paramagnétique constituent un biomarqueur diagnostique (≥1 lésion) et pronostique (≥4 lésions) de l'inflammation compartimentalisée chronique.
Imagerie du nerf optique
Désormais reconnu comme cinquième topographie anatomique dans les critères McDonald 2024, le nerf optique justifie une stratégie d'imagerie graduée. En cas de névrite optique aiguë ou subaiguë symptomatique (moins de 4 semaines), un protocole orbitaire dédié est recommandé : coupes coronales T2 (épaisseur ≤2 mm, sans espace intercoupes, jusqu'au chiasma) et T1 post-gadolinium en coupe coronale. En dehors de ce contexte, la séquence 3D FLAIR cérébrale isotropique avec suppression de graisse suffit à évaluer les nerfs optiques lors du suivi. Des séquences avancées telles que la double inversion-récupération 3D ou la séquence FLAWS 3D restent optionnelles pour la détection de lésions infracliniques en centres experts.
Séquence T1 3D spin-écho après injection de gadolinium
Les séquences 3D T1 spin-echo surpassent les séquences écho de gradient pour la détection des lésions rehaussées, avec en moyenne 2,47 lésions détectées contre 1,56 par écho de gradient, et un meilleur rapport contraste-sur-bruit. Elles doivent être acquises après un délai d'au moins 5 minutes (idéalement 10 minutes) suivant l'injection, avec suppression de graisse et voxels millimétriques.
Imagerie de diffusion
L'imagerie de diffusion est promue au rang de séquence obligatoire, aussi bien au diagnostic qu'au suivi. En moins d'une minute, elle améliore significativement le diagnostic différentiel des lésions mimant une SEP (lésions ischémiques, infectieuses, tumorales) et est indispensable pour détecter les complications liées aux traitements immunomodulateurs.
Séquences abandonnées
Le FLAIR 2D, les séquences T2 axiales 2D et l'imagerie de tenseur de diffusion en routine ne sont plus recommandés. La séquence 3D T1 non fortement pondérée avant injection est désormais optionnelle, la volumétrie cérébrale pouvant être obtenue de manière fiable à partir du 3D FLAIR.
IRM médullaire
L'IRM médullaire reste indispensable au diagnostic et au pronostic de la SEP, mais représente un défi technique majeur en raison du faible calibre de la moelle, de la sensibilité aux artefacts de mouvement et de la variabilité des équipements. Le protocole recommandé couvre l'intégralité de la moelle de C1 au cône médullaire, en deux FOV (cervicale et thoracique).
Séquences T1 fortement pondérées à haut contraste
Les séquences T1 fortement pondérées à haut contraste (PSIR, MP2RAGE, FLAWS, FGAPSIR et MPRAGE avec annulation de la substance blanche) sont désormais privilégiées chaque fois que disponibles. Elles détectent en moyenne deux fois plus de lésions médullaires que l'imagerie T2 conventionnelle, grâce à une acquisition 3D isotropique haute résolution (0,65–1,0 mm³), une suppression simultanée du liquide cérébrospinal et un meilleur contraste lésion/moelle saine.
Imagerie T2 conventionnelle
L'imagerie T2 sagittale conventionnelle reste nécessaire en complément, associée à une acquisition axiale T2 ciblant au minimum le segment cervical et toute lésion équivoque. Les séquences T2 très fortement pondérées (CISS, CUBE, SPACE …) ne sont pas adaptées à l'évaluation intramédullaire.
Recommandations sur l'utilisation du gadolinium
L'injection de gadolinium doit être réservée aux situations où une activité inflammatoire doit être spécifiquement documentée : diagnostic initial, examen de référence après initiation ou modification d'un traitement de fond, suspicion de poussée clinique, complications liées aux traitements immunomodulateurs, ou présentation atypique. Elle n'est pas recommandée lors du suivi longitudinal de routine chez les patients stables, chez les enfants en dehors des indications précitées, ni pendant la grossesse sauf circonstances exceptionnelles.
Post-traitement et intelligence artificielle
La co-registration des séquences 3D FLAIR longitudinales, combinée à une soustraction ou à une fusion en fausses couleurs, est recommandée en pratique courante. Ces outils multiplient par 1,7 à 3 la détection de nouvelles lésions par rapport à la lecture côte-à-côte classique, et permettent d'identifier au moins une lésion supplémentaire dans environ 13 % des cas.
Les outils d'IA pour la détection automatisée des lésions et la mesure du volume cérébral peuvent être intégrés dans les circuits de prise en charge, à condition que le logiciel dispose d'un marquage CE en tant que dispositif médical, que les acquisitions longitudinales soient réalisées sur le même équipement avec les mêmes paramètres, que chaque résultat soit validé par un radiologue, et qu'un contrôle qualité institutionnel surveille le taux de faux positifs.
Synthèse du protocole encéphalique
DIAGNOSTIC
Obligatoire :
- 3D FLAIR isotropique fat-sat
- DWI axiale + cartographie ADC
- Séquence 3D pondérée en susceptibilité optimisée
- 3D TSE T1 fat-sat avec injection de gadolinium
Optionnel :
- Séquences avancées pour les lésions corticales / infratentorielles / nerf optique (3D DIR, MP2RAGE, FLAWS, FGAPSIR)
- 3D T1 non fortement pondéré pré-injection : uniquement si volumétrie réalisée sur le T1
- Protocole orbitaire dédié si névrite optique suspectée
SUIVI
Obligatoire :
- 3D FLAIR isotropique fat-sat
- DWI axiale + cartographie ADC
Optionnel :
- Séquence 3D pondérée en susceptibilité optimisée : recommandée chez les patients ≥50 ans, comorbidités vasculaires ou suspicion d'activité des lésions à rebord paramagnétique
- 3D TSE T1 avec injection : uniquement pour indications ciblées : contrôle après changement de traitement / nouveau bilan de référence, suspicion de poussée, suspicion de complication (ex. LEMP)
Synthèse du protocole médullaire
DIAGNOSTIC ET SUIVI
Obligatoires : Au moins deux séquences complémentaires parmi les suivantes :
- Séquence sagittale 3D fortement pondérée en T1 à haut contraste (PSIR / MP2RAGE / FLAWS / FGAPSIR / MPRAGE sans suppression de la substance blanche),
- Séquence sagittale pondérée en T2 (TSE ou STIR)
- Séquence T2 axiale ciblée (EG ou SE), couvrant au minimum le segment cervical et toute lésion équivoque, y compris le cône terminal
Recommandé / optionnel :
Séquence TSE T1 post-contraste : au moment du diagnostic, contrôle après changement de traitement / nouveau bilan de référence, suspicion de myélite ou de présentation atypique
• L'évaluation du signe de la veine centrale et des lésions à liseré paramagnétique, désormais biomarqueurs diagnostiques et pronostiques officiels, nécessite une séquence de susceptibilité magnétique 3D spécifiquement optimisée, distincte des séquences conventionnelles.
• L'évaluation médullaire doit se faire de manière préférentielle par des séquences T1 fortement pondérées, à haut contraste.
Ces recommandations OFSEP rationalisent l'IRM dans le cadre du diagnostic et suivi de la SEP, en tenant compte des nouveaux critères de McDonald et en intégrant les séquences optimisées.
Lecler A, Mondot L, et al. Updated French OFSEP recommendations for multiple sclerosis MRI: alignment with the 2024 McDonald criteria. Journal of Neuroradiology. 2026.
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