Les lésions kystiques du foie sont fréquemment découvertes en pratique clinique courante, souvent de façon fortuite. Elles regroupent un spectre large d'étiologies (congénitales, infectieuses, néoplasiques) dont la prise en charge diffère radicalement selon la nature exacte de la lésion. Cette revue exhaustive, publiée dans Abdominal Radiology, propose une approche systématique et multimodale pour guider le radiologue.
Le foie est le siège de nombreuses lésions à contenu liquidien, détectées grâce à la généralisation de l'échographie, du scanner et de l'IRM. Une lésion kystique se définit classiquement par un aspect anéchogène à l'échographie, une atténuation proche de l'eau au scanner (0 à 30 UH) et un signal liquidien à l'IRM, sans rehaussement après injection de produit de contraste. Malgré ces critères communs, les lésions kystiques hépatiques présentent des aspects morphologiques très variables et souvent superposables, rendant leur différenciation difficile. Une approche multimodale rigoureuse, intégrant les données cliniques et biologiques, est donc indispensable.
Lésions congénitales et développementales
Kyste hépatique simple. C'est la lésion kystique la plus fréquente, avec une prévalence allant de 2,5 à 18 %, à prédominance féminine et d'incidence croissante avec l'âge. D'origine biliaire, ces kystes ne communiquent pas avec les voies biliaires. Les complications (hémorragie intrakystique, surinfection) entraînent une hétérogénéité de contenu. Les kystes multiples orientent vers une polykystose hépatique, souvent associée à une polykystose rénale autosomique dominante dans 70 % des cas.
Hamartomes biliaires (complexes de von Meyenburg). malformations bénignes, issues de conduits biliaires embryonnaires non involués, souvent asymptomatiques avec innombrables lésions (jusqu'à 100 000 par foie), de petite taille (moins de 1,5 cm), uniformes et diffusément réparties. À l'IRM, elles suivent le signal des kystes simples sur toutes les séquences, sans rehaussement, sauf parfois un fin liseré périphérique. L'absence de communication biliaire les distingue de la maladie de Caroli.
Maladie de Caroli. Cette malformation rare, faisant partie des malformations de la plaque ductale, se caractérise par des dilatations sacciformes multifocales des voies biliaires intrahépatiques, prédisposant à la lithiase et aux cholangites récurrentes. Le signe pathognomonique est le « signe du point central » : foyers de rehaussement central correspondant aux radicules de la veine porte au sein des dilatations biliaires. Un suivi est obligatoire en raison d'un risque de cholangiocarcinome estimé à 7 %.
Kyste hépatique à revêtement cilié. Lésion congénitale rare, issue de reliquat embryonnaire, typiquement unique, sous-capsulaire, de moins de 3 cm, localisée dans le segment IV (segment IVa).
Lésions infectieuses et inflammatoires
Abcès à pyogène. Au scanner, la lésion est typiquement hypodense avec un liseré périphérique rehaussé. Le « signe de la double cible » est évocateur : zone centrale liquidienne entourée d'un anneau interne rehaussé précocement (membrane pyogène) et d'un halo externe correspondant à l'œdème. Le « signe en grappe » (cluster sign) traduit la coalescence de petits abcès. Les abcès à Klebsiella pneumoniae présentent un aspect particulier, décrit comme le « signe de la turquoise » qui correspond à multiples travées arborescentes incomplètes, et par la présence de bulles de gaz.
Abcès amibien. L'abcès amibien touche préférentiellement l'adulte masculin en zone endémique, habituellement solitaire, uniloculaire, dans le lobe droit. Les aspects en imagerie se superposent largement à ceux de l'abcès pyogène. L'épaississement pariétal colique constitue un signe d'orientation important. Le coefficient apparent de diffusion (ADC) moyen est significativement plus bas dans les abcès que dans les métastases kystiques, aidant à leur différenciation.
Abcès fungique. Observé quasi exclusivement chez les patients immunodéprimés, il est principalement dû à Candida. Il se manifeste par de multiples petits abcès en disposition miliaire.
Hydatidose kystique. Zoonose due à Echinococcus granulosus, l'échinococcose kystique atteint le foie dans 70 % des cas, principalement le lobe droit. La classification de l'Organisation Mondiale de la Santé distingue les types CL et CE1 à CE5, allant du kyste uniloculaire simple aux formes calcifiées inactives, en passant par les formes multivésiculaires en « nid d'abeilles » (CE2) ou avec membranes flottantes (CE3a) et matrice solide avec vésicules filles (CE3b). L'absence de rehaussement septal distingue l'hydatidose kystique des tumeurs mucineuses kystiques.
Pseudokyste intrahépatique. Les pseudokystes pancréatiques peuvent exceptionnellement s'organiser dans le foie, le plus souvent dans le lobe gauche pour des lésions anatomiques. Le contexte de pancréatite et les signes associés en imagerie permettent d'orienter le diagnostic.
Lésions néoplasiques
Tumeur mucineuse kystique du foie. Anciennement appelé "cystadénome ou cystadénocarcinome biliaire", cette tumeur rare (moins de 5 % des lésions kystiques hépatiques) touche quasi exclusivement les femmes d'âge moyen (ratio 9:1). Il se présente comme une lésion kystique multiloculée (5 à 29 cm), classiquement dans le segment IV, avec des cloisons rehaussées, des nodules muraux et un contenu variable. La résection chirurgicale est le traitement de référence.
Métastases kystiques. Les formes kystiques résultent soit d'une nécrose centrale par croissance rapide (tumeurs neuroendocrines, sarcomes, mélanomes, tumeurs stromales gastro-intestinales), soit d'un contenu mucineux abondant (adénocarcinome colorectal, ovarien). Elles sont habituellement multifocales, avec des parois épaisses et irrégulières, des cloisons épaissies et des nodules muraux rehaussés.
Sarcome embryonnaire indifférencié. Troisième tumeur hépatique primitive maligne de l'enfant (6 à 10 ans), le sarcome embryonnaire indifférencié est une tumeur solide à stroma myxoïde riche en eau. Au scanner et à l'IRM, l'aspect est trompeusement kystique, alors que l'échographie révèle un aspect solide.
Hamartome mésenchymateux. Deuxième tumeur bénigne hépatique de l'enfant après l'hémangioendothéliome, l'hamartome mésenchymateux survient généralement avant deux ans. Il peut atteindre 30 cm. Son aspect varie selon la prédominance des composantes kystiques ou solides. Bien que bénin, il est réséqué chirurgicalement en raison du risque de transformation en sarcome embryonnaire indifférencié.
Variantes kystiques des tumeurs hépatiques primitives. Le carcinome hépatocellulaire et l'hémangiome de grande taille peuvent, exceptionnellement, présenter une morphologie kystique partielle. Pour le CHC, les critères évocateurs restent le rehaussement artériel et le lavage portal des composantes solides, l'envahissement vasculaire et le contexte cirrhotique. Pour l'hémangiome, le rehaussement nodulaire périphérique discontinu avec comblement centripète progressif des zones non kystiques reste caractéristique.
Lésions diverses
Bilome. Résultant d'une rupture des voies biliaires, le bilome se présente comme une collection kystique bien limitée, intra- ou péri-hépatique. L'IRM avec agent de contraste hépatobiliaire permet de confirmer la communication avec les voies biliaires.
Kystes péribiliaires. Ces kystes épithéliaux, situés au contact des grandes voies biliaires centrales et du hile hépatique, résultent de l'obstruction des glandes péri-ductales. Ils sont fortement associés à la cirrhose, à l'hypertension portale et à la polykystose autosomique dominante.
Comment raisonner devant une lésion kystique
La découverte d'une lésion kystique hépatique impose d'emblée une confrontation entre les données cliniques, biologiques et morphologiques en imagerie. Avant toute analyse des images, le contexte oriente parfois fortement le diagnostic : l'âge et le sexe du patient, un antécédent de cancer, de pancréatite, de traumatisme ou de chirurgie hépatique, un état d'immunodépression, un séjour en zone d'endémie parasitaire ou une biologie anormale (sérologie hydatique, alphafœtoprotéine, NFS, CA 19-9) constituent autant de données décisives.
En imagerie, la première question est de savoir si la lésion est simple ou complexe. Une lésion à paroi imperceptible, à contenu liquidien pur, sans rehaussement ni débris, est quasiment toujours un kyste hépatique bénin et ne nécessite pas de bilan complémentaire. En revanche, dès qu'une paroi épaisse ou irrégulière, des cloisons multiples, des nodules muraux ou un rehaussement sont détectés, la lésion doit être considérée comme complexe et faire l'objet d'une analyse approfondie.
La deuxième question porte sur le nombre de lésions. Une lésion unique oriente vers des diagnostics précis selon sa localisation (kyste à revêtement cilié du segment IVa sous-capsulaire, tumeur mucineuse kystique du segment IV chez une femme d'âge moyen) et ses caractéristiques morphologiques. Des lésions multiples évoquent, selon leur présentation, des hamartomes biliaires, une maladie de Caroli (dilatations sacciformes avec signe du point central), une polykystose, des microabcès fungiques chez un immunodéprimé ou des métastases kystiques en cas de néoplasie connue.
La troisième étape consiste à rechercher activement les signes d'orientation spécifiques, dont certains ont une valeur diagnostique forte : le signe du point central pour la maladie de Caroli, le signe de la turquoise et les bulles de gaz pour les abcès à Klebsiella pneumoniae, le signe de la double cible pour les abcès à pyogènes ou amibiens, la membrane flottante pour l'échinococcose kystique, ou le rehaussement nodulaire périphérique discontinu avec comblement centripète pour l'hémangiome.
Enfin, la modalité d'imagerie doit être adaptée au contexte. L'échographie, facilement disponible, est le point de départ dans la majorité des cas mais ses limites doivent pousser à compléter l'exploration dès que la lésion est complexe. Le scanner reste l'examen de premier recours en contexte urgent ou infectieux. L'IRM est la modalité de référence pour caractériser les lésions complexes ou indéterminées. Les agents de contraste hépatobiliaires permettent de confirmer ou d'exclure une communication biliaire (maladie de Caroli, kystes péribiliaires, bilome).
Lorsque le diagnostic reste incertain malgré cette démarche structurée, une biopsie guidée par imagerie ou une surveillance rapprochée à court terme sont recommandées, en particulier si une malignité ne peut être exclue.
• Certains signes radiologiques sont très évocateurs et doivent être connus.
• L'IRM, couplée aux données cliniques et biologiques, reste la modalité de choix pour caractériser les lésions kystiques hépatiques complexes.
Agarwal D, Aswani Y, et al. Cystic liver lesions: a multimodality imaging review. Abdom Radiol. 2026.