Dans ce guide pratique publié en 2026, l'ESUR (European Society of Urogenital Radiology) synthétise ses recommandations en ce qui concerne les 3 types de cancers utérins : col, endomètre et léiomyosarcome. Elle rappelle que l'IRM est l'examen de référence pour leur bilan, et que son interprétation conditionne directement les décisions chirurgicales.
L'IRM est l'examen de référence pour le bilan initial et le suivi locorégional des cancers du col et de l'endomètre, ainsi que pour la caractérisation des masses myométriales. Le scanner est réservé au bilan d'extension à distance ou au suivi post-thérapeutique. La TEP-FDG, idéalement fusionnée au scanner ou à l'IRM, complète le bilan ganglionnaire et à distance, notamment dans le cancer du col.
Protocoles IRM
Les protocoles requis pour chaque entité incluent : deux plans T2 haute résolution, une séquence axiale T1 sans et avec saturation de la graisse, et une diffusion (DWI). L'injection est optionnelle dans le bilan du cancer du col.
L'examen peut être réalisé à 1,5T ou 3T, avec antenne pelvienne. Une préparation est nécessaire : jeûne de 3 à 6 heures, vessie modérément remplie et utilisation d'agents antipéristaltiques. Le calendrier menstruel n'est pas requis.
Cancer du col : les point clés à signaler
Le cancer de l'endomètre est le quatrième cancer le plus fréquent chez la femme. En IRM, la tumeur présente un signal intermédiaire en T2, un hypersignal de diffusion et un ADC bas.
Les objectifs clés de l'IRM sont les suivants
1- Evaluation de la taille lésionnelle. La taille est mieux analysée en sagittal T2, tout comme la distance à l'orifice interne du col. La combinaison T2 + DWI est optimale pour mesurer la taille tumorale maximale.
La classification FIGO 2018 subdivise le stade IB en trois groupes selon la taille : IB1 (≤2 cm), IB2 (> 2–4 cm) et IB3 (> 4 cm).
2- Evaluation de l'invasion paramétriale (IPA). Sa présence (stade IIB) fait basculer la prise en charge de la chirurgie vers la chimioradiothérapie. L'acquisition T2 en coupes courtes axiales perpendiculaires au col est supérieure au plan axial conventionnel.
L'IPA est exclue si l'anneau fibreux hypointense en T2 est préservé (forte valeur prédictive négative), et confirmée si l'interruption est en pleine épaisseur s'accompagne de projections tumorales spiculées ou nodulaires dans les paramètres. La DWI améliore la délimitation des marges et distingue la tumeur de la fibrose ou de l'œdème.
3- Evaluation de l'envahissement vaginal (IIIA) de la paroi pelvienne et hydronéphrose (IIIB).
4- Etude des ganglions. Les critères suspects sont : grand axe court ≥10 mm, forme arrondie, contours irréguliers, signal hétérogène. La TEP-FDG reste l'examen le plus performant pour la détection des métastases ganglionnaires et à distance.
5- Recueil des critères d'éligibilité à la chirurgie conservatrice de fertilité : tumeur confinée au col ≤2 cm, distance tumeur–orifice interne ≥1 cm, absence d'invasion paramétriale et d'atteinte vaginale haute.
Cancer de l'endomètre : rôle de l'IRM dans le nouveau FIGO 2023
Le cancer de l'endomètre est le sixième cancer le plus fréquent chez la femme.
Le nouveau système FIGO 2023 intègre, au-delà de l'extension anatomique, le grade histologique, le statut moléculaire (notamment les mutations POLE), les micrométastases ganglionnaires et l'invasion vasculaire lymphatique. L'IRM garde néanmoins un rôle dans la planification thérapeutique.
En IRM, la tumeur se présente comme une masse endocavitaire ou un épaississement endométrial hétérogène en signal intermédiaire sur les séquences T2, avec restriction de diffusion (à la différence de l'hyperplasie ou des polypes bénins). La tumeur est moins rehaussée que le myomètre à toutes les phases après injection.
L'IRM doit particulièrement évaluer :
1- L'invasion myométriale reste un critère clé pour la stadification FIGO (absence, invasion superficielle < 50 %, invasion profonde ≥50 %). L'interface lisse entre l'endomètre et la zone jonctionnelle sur la séquence T2, la diffusion et la phase à l'équilibre (120–180 s) est le critère le plus fiable pour une absence d'invasion myométriale. Les principaux pièges sont l'adénomyose, les myomes et les tumeurs en région cornuale.
2- L'invasion stromale cervicale correspond au stade II. Elle se distingue de la simple protrusion tumorale dans le canal endocervical par l'interruption de l'interface entre le canal et le stroma cervical, bien visible en T2 (hyposignal) et en phase tardive après injection.
3- Les atteintes extra-utérines (séreuse, annexes, vagin, vessie, rectum), ganglionnaires et péritonéales doivent être recherchées.
Léiomyomes versus léiomyosarcomes
Les léiomyomes sont les tumeurs gynécologiques les plus fréquentes, tandis que les léiomyosarcomes représentent 3 à 7 % des tumeurs utérines malignes. La distinction préopératoire est fondamentale : une morcellation accidentelle d'un sarcome méconnu expose à une dissémination péritonéale. À l'opposé, une stratification précise du risque permet de maintenir une chirurgie mini-invasive pour les lésions bénignes.
Les léiomyomes typiques présentent des contours nets et un hyposignal T2 homogène.
Les signes évocateurs de malignité sont :
1- des contours irréguliers
2- un signal T2 intermédiaire à élevé (supérieur aux muscles)
3- la présence d'hémorragie ou de nécrose (T1 sans et après injection)
4- une restriction de diffusion marquée (seuils ADC non formels).
Ces critères s'intègrent dans des scores IRM dédiés, bien que la recherche dans ce domaine reste active.
• Dans le cancer de l'endomètre, la place de l'IRM a reculé avec la nouvelle classification FIGO 2023 mais reste essentielle pour l'évaluation de l'invasion myométriale (acquisition multiphasique avec gadolinium) et cervicale.
• Tout compte rendu d'IRM utérine doit être structuré et exhaustif : les critères d'imagerie renseignés conditionnent directement l'orientation vers la chirurgie, la chimio-radiothérapie ou le traitement conservateur de fertilité.
Commentaire : une description détaillée du nouveau FIGO de l'endomètre est disponible dans l'application ! “Mise à jour des recommandations de l'ESUR pour le cancer de l'endomètre”
Ninkova RV, Bottazzi S, et al. ESR Essentials: uterine cancers—practice recommendations by the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol. 2026.
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