Le comité de recherche et d’éducation sur le gadolinium (GREC) de la Société Européenne de Résonance Magnétique en Médecine et Biologie a publié de nouvelles recommandations destinées à encadrer l’utilisation des agents de contraste à base de gadolinium en imagerie par résonance magnétique. Ces directives s’appuient sur une analyse approfondie des enjeux liés à la sécurité, à la justification des indications, à l’optimisation des doses, à l’émergence de l’intelligence artificielle et aux perspectives offertes par les nouveaux agents de contraste.
Sécurité, accès et impact environnemental
L’encadrement de la sécurité dépasse ici le strict cadre individuel. Les auteurs insistent sur l’importance d’intégrer des considérations de coût-efficacité, d’accessibilité à l’imagerie et d’empreinte environnementale. L’utilisation systématique du gadolinium dans les protocoles réduit le nombre d’examens réalisables quotidiennement et contribue à la diffusion de gadolinium dans l’environnement (environ 19 tonnes émises chaque année en Europe). La collecte et le recyclage des résidus, l’utilisation de dispositifs spécifiques pour les urines et la réduction du volume injecté sont proposés pour limiter cette dispersion.
Des études de toxicité in vitro démontrent que le gadolinium influence les marqueurs de stress oxydatif chez certains organismes aquatiques et végétaux.
Enfin, l’extraction massive du gadolinium, principalement en Chine, impose une réflexion sur la durabilité de la filière.
Justification, optimisation et pertinence clinique
La prescription d’un agent de contraste doit être justifiée par un bénéfice attendu sur la prise en charge du patient, fondée sur l’histoire clinique et l’évaluation pré-MRI. L’analyse du rapport bénéfice/risque s’impose pour chaque indication.
Dans le domaine oncologique, par exemple, l’IRM avec contraste joue un rôle clé dans la détection, la caractérisation, l’évaluation de la perfusion tissulaire et le suivi des lésions, ce qui influence directement la prise de décision clinique. Cependant, la prescription d’IRM avec contraste reste souvent la norme, car elle augmente la confiance diagnostique et limite les faux négatifs, même si le niveau de preuve scientifique reste modéré pour de nombreuses indications.
Un bon exemple est l’utilisation non systématique du gadolinium pour le suivi des méningiomes (recommandations européennes). Une étude de l’antériorité radiologique peut permettre (si le méningiome est bien délimité sur les séquences sans injection) de réaliser l’examen sans injection.
Les sociétés savantes européennes, en collaboration avec leurs homologues américaines, poursuivent l’élaboration de référentiels pour une utilisation appropriée du gadolinium, adaptés à chaque situation clinique.
Réduction des doses et recours à l’intelligence artificielle
La réduction, voire l’élimination totale, de l’utilisation de gadolinium en IRM grâce à l’intelligence artificielle est un sujet de recherche très prometteur, mais qui présente encore d’importantes limites.
L’option "zéro-dose" consiste à utiliser des algorithmes de deep learning pour générer des images simulant l’effet du gadolinium à partir de données non injectées. Cette approche est séduisante, mais elle ne parvient pas à refléter de manière fiable les événements pharmacocinétiques individuels (distribution tissulaire, concentration du produit, etc.), car l’amélioration du signal dépend de nombreux facteurs biologiques et techniques (perfusion, compartimentalisation tissulaire, caractéristiques de l’appareil IRM, etc.).
À l’inverse, l’option "faible dose" (augmented enhancement) semble plus prometteuse : elle utilise de très faibles quantités de GBCA, puis améliore le contraste par l’IA, tout en conservant une mesure plus fidèle de la distribution tissulaire réelle du produit. Cette approche permettrait de réduire significativement la dose administrée sans perte d’efficacité diagnostique dans certains contextes.
Gadolinium de nouvelle génération
Les agents de contraste de nouvelle génération représentent une avancée majeure.
Le gadopiclenol (ELUCIREM, VUEWAY), récemment autorisé par l’Agence européenne du médicaments, offre une relaxivité 2 à 3 fois supérieure à celle des agents macrocycliques classiques, permettant d’obtenir une qualité d’image équivalente à demi dose, donc avec moins de gadolinium injecté.
De même, le gadoquatrane, actuellement en essais cliniques de phase 3, a été conçu pour offrir une efficacité diagnostique comparable à une dose 40 % inférieure à celle des agents standards.
Des alternatives au gadolinium, à base de manganèse ou de nanoparticules de fer, sont également en cours d’étude dans diverses indications.
• Les avancées en IA et en biochimie des agents de contraste réduiront à l'avenir les doses de gadolinium.
Quattrocchi CC, Rovira À, et al. ESR Essentials: gadolinium-wise MRI—practice recommendations by the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. European Radiology 2024;1-7.
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