La nomenclature décrivant les maladies graisseuses et dysmétaboliques du foie a récemment changé. Ce changement concerne les termes anglais : NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) devient MASLD (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease), et NASH devient MASH. Il n'existe pas, à ce jour, de traduction officielle en français, et nous proposons "maladie graisseuse (ou stéatosique) du foie associée à un dysfonctionnement métabolique".
Cette pathologie accompagne l'augmentation de la prévalence de l'obésité et du syndrome métabolique. L'association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD) a publié en 2023 de nouvelles directives cliniques qui intègrent des changements diagnostiques et thérapeutiques. Les radiologues occupent une place centrale dans cette nouvelle approche, favorisant la détection précoce et la surveillance par des méthodes non invasives plutôt que par la biopsie.
Nouvelle nomenclature pour la maladie stéatosique du foie
Un consensus international a établi une nouvelle terminologie pour éliminer la stigmatisation associée aux termes précédents et mieux refléter la physiopathologie métabolique. Le terme générique est désormais celui de "maladie graisseuse (ou stéatosique) du foie associée à un dysfonctionnement métabolique". La stéatohépatite non alcoolique est renommée stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique.
Le diagnostic repose sur la présence d'une stéatose hépatique associée à au moins un critère cardiométabolique tel que l'obésité, le diabète, l'hypertension ou une dyslipidémie. Une nouvelle catégorie nommée "MetALD" désigne les patients présentant cette maladie métabolique tout en consommant des quantités significatives d'alcool. Les recommandations actuelles sur les biomarqueurs sanguins et l'imagerie s'appliquent intégralement à cette nouvelle nomenclature.
Spectre de la maladie, physiopathologie et histoire naturelle
L'évolution de la maladie comprend la stéatose simple, la stéatohépatite et la cirrhose. La stéatose se définit par l'accumulation de graisse, tandis que la stéatohépatite implique une inflammation et des lésions hépatocytaires pouvant mener à la fibrose. La biopsie hépatique reste la référence pour classer la sévérité, utilisant des scores comme le METAVIR pour évaluer la fibrose (fibrose significative, fibrose avancée et cirrhose).
La notion de stéatohépatite à risque désigne les patients présentant une activité inflammatoire élevée et une fibrose significative. L'identification rapide de ces patients est prioritaire pour stopper la progression vers des complications graves. Les biomarqueurs non invasifs deviennent les outils privilégiés pour prédire la fibrose et les résultats cliniques sans recourir systématiquement à la biopsie.
Évaluation clinique et prise en charge : rôle des tests sanguins et de l'imagerie
Le dépistage généralisé n'est pas conseillé. L'évaluation se concentre sur les populations à risque présentant des facteurs cardiométaboliques ou une élévation des enzymes hépatiques. Le score FIB-4, calculé à partir de l'âge et des analyses sanguines, sert d'outil de stratification initial. Un score faible permet un suivi simple, tandis qu'un score élevé nécessite une orientation vers un spécialiste. Les patients avec un score intermédiaire doivent réaliser des examens complémentaires, notamment des tests d'élastographie par échographie ou IRM.
Techniques d'imagerie pour l'évaluation
Les techniques basées sur les ultrasons incluent l'échographie conventionnelle et l'élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée (FibroScan). L'IRM permet de quantifier la graisse hépatique via la fraction de graisse (PDFF) et de mesurer la rigidité du foie par élastographie. Le scanner sans injection aide à l'évaluation initiale des stéatoses découvertes fortuitement mais reste moins précis pour les formes légères.
Stéatose hépatique : identification et quantification par imagerie
L'échographie conventionnelle est souvent le premier examen réalisé. Elle détecte bien les stéatoses modérées à sévères mais manque de sensibilité chez les patients obèses ou présentant une stéatose légère.
- Stéatose légère : Échogénicité hépatique accrue par rapport au rein.
- Stéatose modérée : Contraste foie-rein positif et flou des bords diaphragmatiques.
- Stéatose sévère : Pénétration réduite du faisceau ultrasonore et diaphragme obscurci.
L'échographie peut également mesurer l'atténuation ultrasonore pour quantifier la quantité de graisse (imagerie d'atténuation). Il s'agit d'un biomarqueur émergent.
Le FibroScan peut également mesurer l'atténuation ultrasonore et estimer la quantité de graisse (Seuil : ≥ 275 dB/m). Cet outil n'est pas recommandé en pratique.
L'IRM avec mesure de la fraction de graisse constitue la méthode non invasive la plus précise (Seuil : ≥ 6,4 %). Elle permet de classer la stéatose en grades léger, modéré ou sévère et de suivre les changements après une intervention thérapeutique.
Le scanner permet de diagnostiquer une stéatose modérée par la mesure de l'atténuation du parenchyme hépatique, bien qu'il ne soit pas l'outil de première intention en raison de l'irradiation.
Sans injection :
- Atténuation hépatique absolue < 40 HU (pour stéatose modérée).
- Atténuation hépatique ≤ 10 HU par rapport à la rate.
- Ratio d'unités Hounsfield foie/rate ≤ 0,8.
Avec injection :
- Atténuation hépatique absolue < 80 HU (pour stéatose modérée).
- L'atténuation absolue en phase portale veineuse est plus précise que la différence foie-rate.
Fibrose hépatique : identification et quantification par imagerie
La rigidité du foie augmente avec la sévérité de la fibrose. L'élastographie par ultrasons (FibroScan et élastographie en échographie) est validée pour quantifier cette rigidité. L'élastographie par IRM évalue un volume de foie plus important et offre une précision diagnostique supérieure.
L'identification de la stéatohépatite à risque peut s'appuyer sur des scores combinés comme le score FAST ou l'indice MEFIB, qui associent des données d'imagerie et des marqueurs biologiques. La cartographie T1 corrigée en IRM est un biomarqueur émergent corrélé à l'activité fibro-inflammatoire.
Identification de la fibrose avancée par imagerie
Les recommandations proposent une approche séquentielle combinant des tests sanguins et l'élastographie. Un score FIB-4 élevé associé à une rigidité hépatique mesurée par élastographie permet de confirmer la présence d'une fibrose avancée. L'élastographie par IRM aurait une meilleure sensibilité et spécificité. Le consensus radiologique suggère des seuils spécifiques de rigidité en kilopascals pour exclure ou confirmer une maladie hépatique chronique avancée compensée.
Rôle de l'imagerie dans la détection de la cirrhose
Les signes de cirrhose et d'hypertension portale incluent une surface hépatique nodulaire, une splénomégalie et des shunts portosystémiques. L'échographie détecte la nodularité de surface avec une bonne précision. Une approche en deux étapes utilisant le FIB-4 suivi de l'élastographie permet aussi de diagnostiquer la cirrhose et l'hypertension portale cliniquement significative, réduisant ainsi le besoin de biopsies.
Prise en charge de la maladie
Le traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques (alimentation saine et exercice physique). Une perte de poids supérieure à 5 % réduit la stéatose, tandis qu'une perte de 7 à 10 % est nécessaire pour améliorer la fibrose. Le contrôle du diabète et des facteurs de risque cardiovasculaire est impératif.
Traitement pharmacologique spécifique au foie
Le resmetirom a reçu une approbation conditionnelle aux États-Unis en 2024 pour traiter les patients adultes atteints de stéatohépatite non cirrhotique avec fibrose modérée à sévère. Ce médicament réduit la stéatose et l'inflammation hépatique. Les tests non invasifs sont indispensables pour identifier les patients éligibles au traitement sans recourir à la biopsie. Les critères d'éligibilité incluent des seuils spécifiques de rigidité hépatique mesurés par élastographie et un taux de plaquettes adéquat.
Biomarqueurs d'imagerie longitudinaux
Le suivi de la progression de la maladie et de la réponse au traitement s'appuie sur la répétition des examens d'imagerie et sanguins. Une réduction de 30 % de la graisse hépatique mesurée par IRM ou une baisse significative de la rigidité hépatique seraient des indicateurs de réponse positive au traitement. L'absence d'amélioration des biomarqueurs non invasifs doit conduire à une réévaluation de la stratégie thérapeutique.
• L'intégration des techniques d'imagerie avancée comme l'IRM et l'élastographie dans la pratique clinique transforme la prise en charge des patients, offrant des outils précis pour le diagnostic, le pronostic et le suivi thérapeutique.
Osta EG, Saenz F, et al. Current Update on Nomenclature, Diagnosis, and Management of Metabolic Dysfunction–associated Steatotic Liver Disease: Radiologists' Perspective. RadioGraphics 2025;45:e240221.