Ce document présente les critères de pertinence de l'American College of Radiology (ACR) pour la pancréatite chronique, publiés dans le Journal of the American College of Radiology en 2025. Ces directives, élaborées par un panel multidisciplinaire d'experts et fondées sur une revue systématique de la littérature, offrent des recommandations factuelles pour guider les cliniciens dans le choix optimal des examens d'imagerie.
Introduction et définition
La pancréatite chronique est une affection fibro-inflammatoire progressive du pancréas, caractérisée par une fibrose parenchymateuse irréversible, une destruction progressive des cellules acineuses, ainsi qu'une altération graduelle des fonctions pancréatiques exocrine et endocrine. Elle résulte le plus souvent d'épisodes répétés d'inflammation pancréatique, survenant préférentiellement chez des patients porteurs de facteurs de risque identifiés, et conduit à une destruction tissulaire définitive. Cliniquement, la maladie se manifeste principalement par des douleurs abdominales chroniques et par des complications liées à l'insuffisance pancréatique, qu'elle soit exocrine et/ou endocrine.
Les facteurs étiologiques de la pancréatite chronique sont classiquement classés selon deux systèmes de référence. La classification TIGAR-O regroupe les causes en catégories toxiques-métaboliques, idiopathiques, génétiques, auto-immunes, liées à des épisodes de pancréatite aiguë récurrente ou sévère, ou obstructives. La classification M-ANNHEIM, quant à elle, distingue les facteurs liés à la consommation d'alcool, au tabagisme, aux déséquilibres nutritionnels, à l'hérédité, aux anomalies du système canalaire pancréatique, aux causes immunologiques, ainsi qu'à d'autres étiologies plus rares. L'alcool et le tabac constituent les facteurs de risque les plus fréquemment impliqués, représentant respectivement environ 40 % et 25 % des cas.
Le diagnostic de pancréatite chronique demeure délicat, reposant sur une approche multimodale associant données cliniques, identification des facteurs de risque, explorations biologiques et résultats d'imagerie. Contrairement à la pancréatite aiguë, aucun marqueur biologique isolé ne présente une spécificité suffisante pour affirmer le diagnostic. Par ailleurs, près de la moitié des patients présentent au cours de l'évolution des exacerbations aiguës, correspondant à des épisodes d'inflammation aiguë surajoutée, responsables d'une aggravation clinique transitoire et d'une progression de l'atteinte pancréatique sous-jacente.
Variante 1 : Adulte avec suspicion de pancréatite chronique, imagerie initiale
Chez les patients présentant une suspicion de pancréatite chronique, l'imagerie joue un rôle central dans la confirmation diagnostique, en mettant en évidence des altérations morphologiques caractéristiques. Celles-ci comprennent une atrophie et une fibrose parenchymateuses, des calcifications pancréatiques parenchymateuses et/ou intraductales, ainsi que des anomalies du conduit pancréatique principal et de ses branches.
L'IRM abdominale, réalisée sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste, et incluant des séquences de cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM), présente une sensibilité d'environ 81 % et une spécificité de 96 % pour le diagnostic de pancréatite chronique. L'IRM avec CPRM permet une analyse fine des atteintes parenchymateuses et ductales, incluant la diminution du signal spontané en pondération T1, le rehaussement tardif du parenchyme fibrotique, ainsi que la dilatation, l'irrégularité et les sténoses du système canalaire pancréatique. En raison de son caractère non invasif, de son excellent contraste tissulaire et de sa performance dans l'évaluation ductale, l'IRM avec CPRM est considérée comme la modalité de référence pour l'exploration morphologique de la pancréatite chronique.
Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste, réalisé selon un protocole pancréatique multiphasique, est fréquemment utilisé comme examen de première intention, notamment dans un contexte de douleurs abdominales. Une méta-analyse rapporte une sensibilité de 75 % et une spécificité de 91 % pour le diagnostic de pancréatite chronique, des performances globalement comparables à celles de l'IRM et de l'écho-endoscopie. Le scanner est particulièrement performant pour le diagnostic des formes avancées, en identifiant les calcifications pancréatiques, qui constituent le signe morphologique le plus spécifique de la maladie.
L'écho-endoscopie présente une sensibilité d'environ 81 % et une spécificité de 90 % pour le diagnostic de pancréatite chronique, avec une excellente concordance avec la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Elle offre la meilleure résolution spatiale pour la détection des atteintes précoces et permet, le cas échéant, la réalisation de prélèvements tissulaires pancréatiques. Toutefois, en raison de son caractère invasif, de son coût et de sa dépendance à l'opérateur, l'écho-endoscopie est généralement réservée aux situations de suspicion clinique persistante après des examens tomodensitométriques et IRM normaux ou non contributifs.
L'échographie abdominale a historiquement constitué l'examen d'imagerie de première ligne dans l'exploration des douleurs abdominales. Néanmoins, avec une sensibilité limitée, estimée à environ 67 %, en particulier dans les formes précoces de la maladie, elle présente une fiabilité diagnostique insuffisante pour confirmer une pancréatite chronique. En conséquence, de nombreuses recommandations ne préconisent pas l'échographie abdominale comme examen diagnostique initial dans cette indication.
Variante 2 : Adulte avec une pancréatite chronique et une suspicion de poussée de pancréatite aiguë
Chez les patients présentant une pancréatite chronique connue et une suspicion de poussée aiguë, l'imagerie a pour objectif d'évaluer l'exacerbation inflammatoire aiguë, d'en apprécier la sévérité et d'identifier les complications associées.
Le scanner abdomino-pelvien avec injection intraveineuse de produit de contraste, réalisé selon un protocole dédié à la pancréatite aiguë, constitue la modalité d'imagerie de première intention. Il permet une évaluation globale et rapide, ce qui le rend particulièrement adapté au contexte d'urgence. Les signes tomodensitométriques incluent un élargissement pancréatique aigu lié à l'œdème, une infiltration inflammatoire de la graisse péripancréatique, la présence de liquide péritonéal, ainsi que des complications telles qu'une nécrose parenchymateuse, des collections liquidiennes aiguës péri- ou intrapancréatiques, nouvelles ou en augmentation.
L'IRM abdominale, réalisée sans et avec injection de produit de contraste intraveineux et associée à des séquences de CPRM, présente des performances comparables à celles du scanner pour le diagnostic et l'évaluation de la sévérité d'une poussée de pancréatite aiguë. Elle offre en outre l'avantage d'une analyse détaillée du système pancréatobiliaire, permettant d'identifier des sténoses ductales sous-jacentes, fréquemment observées au cours de la pancréatite chronique. Chez les patients jeunes ou ceux présentant des épisodes récurrents nécessitant des examens d'imagerie répétés, l'IRM constitue une alternative pertinente au scanner, en limitant l'exposition cumulative aux rayonnements ionisants.
Les principales limites de l'IRM avec CPRM résident dans un temps d'acquisition plus long et une sensibilité accrue aux artéfacts de mouvement par rapport au scanner, pouvant en restreindre l'utilisation dans le contexte aigu ou chez des patients peu coopérants.
• Le scanner avec injection reste l'outil privilégié pour l'évaluation rapide des complications aiguës et la détection des calcifications.
• L'écho-endoscopie a une valeur diagnostique élevée dans des cas sélectionnés avec possibilité d'intervention thérapeutique, tandis que l'échographie abdominale standard a une utilité très limitée pour le diagnostic initial de cette pathologie.
Gupta A, Chernyak V, et al. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Pancreatitis. J Am Coll Radiol. 2025.
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