Publié dans le Journal of the American College of Cardiology et dans Circulation, cet article représente la mise à jour officielle des recommandations nord-américaines sur la gestion des dyslipidémies, cosigné par onze sociétés savantes dont l'American College of Cardiology et l'American Heart Association. Approuvé en décembre 2025, ce document remplace le précédent guide de 2018 et introduit des changements substantiels, notamment sur la place de l'imagerie dans la décision thérapeutique. Ce qui suit synthétise l'ensemble des recommandations à dimension radiologique.
Rôle du score calcique coronaire dans la stratification du risque
Le score calcique coronaire (exprimé en unités Agatston) occupe une place désormais renforcée dans la démarche diagnostique et thérapeutique. Pour les hommes de 40 ans et plus, et les femmes de 45 ans et plus, la réalisation d'un scanner coronaire sans injection pour quantification du calcium est recommandée lorsque la décision d'instaurer un traitement hypolipémiant reste incertaine après estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans par les équations PREVENT.
Chez les patients à risque intermédiaire (5 % à moins de 10 % à 10 ans) ou à risque limite (3 % à moins de 5 %), le score calcique permet de personnaliser la décision : initier, reporter ou s'abstenir de tout traitement médicamenteux.
Objectifs thérapeutiques selon le niveau de calcifications
La directive établit une graduation claire des objectifs lipidiques en fonction du score calcique :
Score calcique entre 1 et 99 unités Agatston, inférieur au 75e percentile : il est raisonnable d'initier un traitement par statine d'intensité modérée pour obtenir une réduction du cholestérol avec un objectif de LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) et de non-HDL-C < 130 mg/dL (3,4 mmol/L).
Score calcique entre 100 et 299 unités Agatston, ou supérieur ou égal au 75e percentile : le traitement hypolipémiant est recommandé avec possibilité d'utiliser une statine en première intention pour obtenir une réduction ≥ 50 % du LDL-C et un objectif de LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) et de non-HDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
Score calcique entre 300 et 999 unités Agatston : le traitement est recommandé avec une option de statine en première intention, afin d'obtenir une réduction du LDL-C ≥ 50 % et un objectif de LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) et de non-HDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
Score calcique supérieur ou égal à 1 000 unités Agatston : le niveau de risque est comparable à celui de la prévention secondaire. un traitement hypolipémiant, avec une option de première intention par statine, est recommandé afin d'obtenir une réduction du LDL-C ≥ 50 % et un objectif de LDL-C < 55 mg/dL (1,4 mmol/L) et de non-HDL-C < 85 mg/dL (2,2 mmol/L).
Score calcique de zéro : une donnée rassurante mais non définitive
Lorsque le score calcique est nul, et en l'absence de facteurs de risque aggravants (hypercholestérolémie familiale, diabète après 40 ans, tabagisme actif, antécédents familiaux précoces), il est raisonnable de différer le traitement médicamenteux et de recontrôler le score calcique dans 3 à 7 ans. Cette fenêtre de réévaluation permet d'adapter la stratégie thérapeutique à l'évolution du profil de risque du patient.
Calcifications incidentes sur scanner non cardiaque
Une recommandation nouvelle concerne les calcifications coronaires découvertes fortuitement sur un scanner réalisé pour une autre indication (scanner thoracique, scanner abdominal non synchronisé). Ces découvertes doivent désormais être prises en compte dans la décision thérapeutique :
- En cas de calcifications modérées à sévères identifiées visuellement ou par algorithme d'intelligence artificielle validé, il est raisonnable d'initier une statine, visant une réduction LDL-C d'au moins 50 % et un objectif inférieur à 70 mg/dL.
- En cas de calcifications légères, une statine d'intensité modérée est recommandée pour atteindre une réduction de 30 % à 49 % et un objectif de mauvais LDL-C inférieur à 100 mg/dL.
L'étude NOTIFY-1, a démontré que la notification des résultats d'un scanner non synchronisé au médecin traitant et au patient se traduisait par une augmentation significative des prescriptions de statines adaptées.
Scanner coronaire et atherosclérose infraclinique
Les données issues de grandes cohortes (MESA, CAC Consortium, CONFIRM) confirment que le score calcique présente une relation quasi linéaire avec le risque d'événement cardiovasculaire majeur. Un score supérieur ou égal à 300 unités Agatston confère un risque annualisé comparable à celui observé dans les populations de prévention secondaire. Un score supérieur ou égal à 1 000 est associé à un risque de mortalité cardiovasculaire presque deux fois supérieur à celui des patients avec un score entre 400 et 999.
L'essai randomisé CAUGHT-CAD a montré que l'utilisation du score calcique pour guider le traitement chez des patients à risque intermédiaire avec antécédents familiaux de coronaropathie se traduisait par une réduction plus importante du mauvais cholestérol et un ralentissement de la progression du volume total de plaque en scanner coronaire avec injection.
Coroscanner
L'angioscanner coronaire peut être utile de façon sélective chez les patients sans antécédent cardiovasculaire susceptibles de présenter une charge importante de plaques non calcifiées, notamment en cas de maladies inflammatoires chroniques, chez les personnes vivant avec le VIH, ou en cas de diabète. Dans ce contexte, cet examen peut orienter l'évaluation du risque et la décision d'intensité du traitement hypolipémiant.
Athérosclérose carotidienne
La détection de plaques carotidiennes lors d'un examen d'imagerie vasculaire est associée à un risque cardiovasculaire accru. Si le traitement hypolipémiant est bénéfique pour ces patients, les données actuelles ne permettent pas de définir des objectifs spécifiques de mauvais cholestérol ou de cholestérol non-HDL dans ce contexte particulier.
• La découverte fortuite de calcifications coronaires sur tout scanner, même non dédié, doit désormais systématiquement déclencher une réévaluation du traitement hypolipémiant, quel que soit le contexte clinique initial.
• Un score calcique nul ne dispense pas d'une réévaluation à moyen terme, et ne constitue pas une garantie de protection indéfinie, en particulier chez les patients porteurs de facteurs de risque aggravants.
Blumenthal RS, Morris PB, et al. ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026.
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